症状性颅内动脉狭窄患者的最佳药物治疗教程文件.pptxVIP

症状性颅内动脉狭窄患者的最佳药物治疗武汉市中心医院张临洪过去，我们只能通过尸检来观察动脉粥样硬化的形态……在过去,我们只能通过尸检观察动脉粥样硬化的形态。其他原因的动脉狭窄更是无从检测。/pi/editorial/cmecircle/2004/3598/images/libby/slide005.gifEEM 面积官腔面积斑块面积现代血管影像学技术的发展为观察动脉狭窄形态提供了直观证据颈动脉斑块总体面积（TPA）颈动脉内膜厚度 (cIMT) B超定量冠脉造影颈总动脉壁颅外动脉核磁共振成像(MRI)血管内超声(IVUS)充分、正确利用各脑血管检查手段来明确缺血性卒中的病理基础TCDCTAMRADSA颅内动脉狭窄越严重，卒中复发风险越大≥70% vs ＜70%：HR= 2.08 P=0.0019对WASID研究进行分析，在校正了年龄性别和种族后，颅内动脉狭窄严重程度是狭窄动脉区域复发缺血性卒中的独立预测因素。 Kasner SE, et al. Circulation 2006;113:555-563颅内动脉粥样硬化的治疗措施抗栓治疗的选择WASID研究The Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease颅内动脉狭窄是抗血小板还是抗凝治疗更优？缺血性卒中或TIA 发生90天内 华法林（INR 2-3）主要终点事件为缺血性卒中、脑出血和血管性死亡共入选患者569例 （颅内动脉狭窄达50%~99%）随机化随访1.8 年阿司匹林650mg bid 比较华法林和阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄患者的有效性和安全性Chimowitz MI, et al. NEJM 2005,352:1368-1370 WASID研究证实：抗血小板治疗优于抗凝治疗 主要终点事件无差异，但抗血小板治疗组不良事件发生率更低P值华法林组阿司匹林组HR严重出血8.3%3.2%0.390.010.02 死亡9.7%4.3%0.46Chimowitz MI, et al. N Engl J Med, 2005; 252:1305WASID 研究告诉我们什么？在症状性颅内动脉狭窄的患者中，阿司匹林疗效与华法林相当，而且不良事件发生率远低于华法林。因此，应当使用抗血小板治疗，而非抗凝治疗。然而，在WASID研究整体人群中，在随访1.8年内的缺血性卒中复发率高达18.6%（106/569），其中73%（77/106）发生在狭窄动脉对应区域。因此，单用阿司匹林是远远不够的。 颅内动脉狭窄的优化治疗策略？Famakin BM, et al. Stroke. 2009;40:1999-2003. 在颅内动脉狭窄（≥70% ）患者中置入Wingspan支架的队列研究北京天坛医院姜卫剑教授等进行一项前瞻性队列研究，纳入100名症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者 ，均置入Wingspan支架，平均随访约1.8年。主要终点事件为30天内任何卒中或死亡，和30天后的同侧缺血性卒中。并将本研究结果与WASID研究数据进行对比。术后阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg治疗1月术前阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg至少3天TIA或缺血性卒中发病90天内症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄（≥70%）n=100之后，阿司匹林100-300mg或氯吡格雷75mg/d维持治疗Wingspan支架置入术Wei-Jian Jiang, et al. Stroke 2011;42:1971-1975Wingspan支架队列研究的事件发生率低于WASID研究2年事件发生率：9.6%1年事件发生率：7.3%Wingspan支架队列研究的主要终点事件的1年发生率较WASID研究中显著降低（7.3% VS.18%），其中30天卒中或死亡率为5%。 Wei-Jian Jiang, et al. Stroke 2011;42:1971-1975支架治疗较药物治疗获益更多吗？虽然Wingspan支架队列研究的事件发生率低于WASID研究，但这两个研究队列的比较并不合理: - 不是同一研究人群 - 药物治疗存在差异（Wingspan支架队列研究的抗血小板治疗更积极） 仍需随机对照研究来进一步探讨！SAMMPRIS Trial Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial StenosisSAMMPRIS研究设计积极药物治疗Patients with 70-99% stenosis and TIA or stroke within 30 days prior to enrollment预期随访1-3年（平均2年）R积极药物治疗+支架置入术两组的药