质量与安全管理持续改进指标考核文档.docVIP

序号 考核项目 主 要 内 容 分值 扣分 检查情况 1 组织机构 1、质量与安全管理组织健全，科主任为第一责任人，负责检验科质量安全管理与持续改进工作。 2分 2、每月召开1次科室质量与安全持续改进工作会议，体现质量管理与持续改进，并有记录。 2分 2 项目管理 1、检验项目满足临床需要，每年都有为临床推出新项目。 2分 2、委托检验项目符合规定，要有委托服务协议，有质量保证条款 2分 3、新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。 2分 3 人员资质 1、从事临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。 2分 2、大型生化分析仪操作人员经过考核后持卫生部核发的上岗证上岗。 2分 4 授权管理 1、对授权工作实行动态管理，有授权人员的定期评价。 2分 2、培训及考核记录完整，工作人员无超权限范围操作。 2分 5 设备试剂 1、检验仪器、试剂三证齐全，仪器、试剂三证均在有效期内。 2分 2、设备定期进行检定、校准。 2分 3、试剂专人管理，有使用登记。 2分 4、无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生。 2分 6 项目准入 1、检验项目符合卫生行政部门准入范围。 2分 2、项目收费规范，无违规收费。 2分 7 标本管理 1、标本采集严格执行“一人、一针、一管、一巾、一带”。 2分 2、标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。 2分 3、标本交接记录完整，标本保存符合规范。 2分 4、检验后标本按规定保存以备复检。 2分 8 室内质控 1、室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。 2分 2、定期评估室内质控各项参数及失控率。 2分 3、室内质控文件齐全，记录完整。根据失控原因分析，持续改进检验质量。 2分 9 室间质评 1、参加省级室间质量评价计划或能力验证计划。 2分 2、室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。 2分 3、对无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案。 2分 检验科质量与安全管理持续改进指标考核（一） 日 期： 检验科质量与安全管理持续改进指标考核（二） 日 期： 序号 考核项目 主 要 内 容 分值 扣分 检查情况 10 报告单 1、严格执行检验报告双签字制度（急诊除外），持续改进检验报告质量。 2分 2、检验报告时限（TAT）符合规定，时限符合率≥90%。 2分 3、检验报告书写合格率 100%。 2分 11 急诊服务 1、急诊项目设置合理。 2分 2、急诊检验报告时限符合规定。 2分 3、临床各科对开展急诊检验服务满意度高。 2分 12 危急值 1、危急值报告执行规范。 2分 2、有完整的危急值报告登记资料。 2分 13 生物安全 1、实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。 2分 2、生物安全设施运行正常，实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。 2分 3、工作流程合理，避免交叉污染。 2分 4、各种消毒记录完整，定期对消毒用品的有效性进行监测，根据监测结果分析，持续改进消毒管理。 2分 5、职业暴露处置登记及随访记录完整，根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。 2分 6、实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。 2分 14 消防安全 1、检查灭火器的数量及有效期。 2分 2、保持安全通道畅通。 2分 3、各种电器，电路是否存在安全隐患。 2分 4、易燃、易爆物品的管理是否规范。 2分 5、化学危险品的管理是否规范。 2分 15 POCT管理 1、POCT项目开展室内质控，并参加室间质评。 2分 2、每半年一次对 POCT项目结果进行比对，明确比对的允许偏倚，及时校准POCT设备。 2分 16 与临床沟通 1、定期对临床咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。 2分 2、每年一次召开检验与临床科室协调会议，共同改进检验工作质量和服务质量。 2分 17 信息管理 1、建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。 2分 2、实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。 2分 考核汇总 100分 考核人： 下面红色部分是赠送的总结计划，不需要的可以下载后编辑删除！2014年工作总