高雄立楠梓特殊学校附设中途学校转介单-花莲学生辅导咨商中心.docVIP

年度苗栗縣學生輔導諮商中心—心理師轉介表 收件單位：苗栗縣學生輔導諮商中心 申請日期： 年 月 日 學校/機構名稱： 學校/機構電話： 承辦人e-mail： 承辦人： 職稱： 承辦人手機： 班級 姓名 生日 身分證字號 導師姓名 導師聯絡電話/手機 主要 照顧者 姓名 稱謂 聯絡電話 （家） （手機） 地址 家庭圖 問題類別勾選表 (可複選) □家暴 □兒童虐待 □性侵/性騷擾 □性交易 □中輟 □感情困擾 □情緒困擾 □哀傷/失落 □師生重大傷亡之危機事件 □藥物濫用 □自殺/自傷□學習困擾 □性別議題 □人際困擾 □家庭/親子關係 □偏差行為(如：暴力、霸凌、說謊、偷竊等) □一般精神疾患(符合DSM-IV TR 診斷，如：過動、緘默、焦慮、憂鬱等) □生涯諮商 □網路成癮 □拒學 □懼學 □其他類型（請具體描述）： 影響程度 □輕度（學生尚能承受，唯須多予輔導） □中度（問題已干擾到學生的作息） □重度（問題已嚴重影響學生本身及他人作息，須緊急處理） 個案主要問題概述 家庭概況 學校轉介服務需求 個案檢核勾選表 (可複選) □外向性行為（□逃學 □逃家 □反抗權威 □不守規矩 □濫發脾氣 □撒謊 □擾亂上課秩序 □破壞公物 □欺負弱小 □長期缺席 □常遲到、請假 □衝動 □倔強 □暴力行為 □偷竊 □粗言辱罵 □誣蔑師長 □其他(請註明) ） □內向性行為（□畏縮、羞怯、孤僻 □不敢表達自己意見 □過分依賴 □作白日夢 □焦慮緊張 □敵意情緒提升 □自虐 □自卑 □自殺傾向 □其他(請註明) ） □學業適應問題（□不做作業 □過度懶散 □學科偏食 □成績不穩 □容易分心 □低成就 □上課打瞌睡 □交友過多影響課業 □外務太多影響課業 □其他(請註明) ） □焦慮症候（□遇到困難時會坐立難安、發抖、情緒緊張、言語困難、表情呆滯 □由焦慮引發嘔吐、肚痛、頭昏、心胸不適、全身無力等 □遭遇困難時易情緒失控、反應激烈 □有強迫性思考 □有強迫性動作 □其他(請註明) ） □特殊不適應習慣（□咬指甲 □肌肉抽搐 □口吃 □賭博 □偏食 □喝酒 □吸食毒品 □吸菸 □過度手淫(自慰) □沉迷黃色書刊、影片□愛做異性打扮 □其他 ） □精神病症候（□有過度焦鬱反應 □有精神分裂傾向(脫離現實) □慮病症反應 □其他(請註明) ） 諮商/臨床心理師 服務 □心理評量/鑑定或衡鑑 (執行者姓名/單位： 聯絡電話/手機： 進行日期： 年 月) 結果說明： 諮商服務 (執行者姓名/單位： 聯絡電話/手機： 進行日期： 年 月) 結案日： 其他社會資源投入情形 通報最需關懷家庭 通報兒少保護、性侵害 通報高風險家庭 社輔、社福機構支援 警政單位協助 其他 學校 已採取的措施 (可複選) □進行認輔(老師/輔導者姓名： 聯絡電話/手機： 已進行_____次) □參與小團輔(團輔老師/職稱： 聯絡電話/手機： 已進行_____次) □轉介醫療資源(就診醫院/專業人員姓名/職稱： 就診日期： 年 月) □個案研討(日期： 年 月 研討結論： ) □其他處理： 應備資料 □家長/主要照顧者同意書 □輔導紀錄卡影本或輔導紀錄影本 □行為評估表-100R □其他