治疗顽固性低血压两则(湖北省人民医院).docVIP

治疗顽固性低血压两则（湖北省人民医院） 姜红波 九制黄精饮最早源于东汉张仲景的《伤寒论》，是治疗少阴虚寒证的代表方剂。本方为少阴证脾肾阳虚，阴寒内盛之“脉微细，旦欲寐”所设，主要用于少阴病之亡阳厥逆，症见阳虚欲绝、冷汗、四肢厥逆、下利清谷、脉微欲绝等症，具有回阳救逆升压之功效，在临床中广泛用于休克、重症腹泻、放射性白细胞减少症、咳喘等辨证属于虚寒的急慢性疾病，均取得良好的疗效。现就笔者应用九制黄精饮的临床体会，结合众多医家临床使用该方的急救经验，将临床急危重证涉及九制黄精饮证者列举如下，以飨同道。 1 典型病例 案例1 赵某，男性，78岁，因“被家属发现意识不清1d”于2008年8月9 13收住院。症见：意识不清，呼叫能睁眼，交流不能，下肢尚能活动，家属发现周围有数片”安定”药物，呕吐2次，为胃内黏液；患者平素血压偏低。急查颅脑CT示双侧腔隙性脑梗死、脑萎缩。查体：T 36．5E，P 80次／rain，R18次／min，Bp80／50mmHg，昏睡状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，脑膜刺激征(一)；双肺听诊呼吸音粗，可闻及鼾音；心率80次／min、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；四肢瘫软，双上肢肌力约0级，右下肢肌力约Ⅱ级，左下肢肌力约I级，Babinski征(+)，右侧显著，脉沉弱。中医诊断：中风，中脏腑，气血亏虚证。西医诊断：意识不清原因待查，脑干梗死?感染性休克?药物中毒?直肠癌腹壁造瘘术后。经对症治疗后，2008年8月12日血压持续下降为70／40mmHg左右，伴咳嗽、咯痰、发热，体温39．5℃ ，呼吸困难，双肺闻及湿性 音，给予多巴胺60rag、间羟胺20rag升血压，经会诊后考虑“肺炎、慢性阻塞性肺病、Ⅱ型呼衰、肺性脑病”转入我科治疗。急查：大便常规：隐血(++)，考虑胃黏膜应激性出血引起低血容量性休克。先后给予低分子右旋糖酐补充血容量，头孢哌酮舒巴坦抗炎，脑蛋白水解物营养脑细胞，氨基酸补充能量、化痰、扶正、止血、促醒、保护胃黏膜、补钾，予升压药多巴胺80rag、间羟胺40mg 24h维持，血压在100／70mmHg至50／30mmHg之间，但随后出现四肢冰凉、呼吸微弱、心率减慢等体征，为了维持生命，升压药连续使用20d。在2008年8月31日经辨证予以中药茶饮(九制黄精饮)鼻饲辅助升高血压治疗，并减少多巴胺、间羟胺升压药物剂量和滴速。至第28日，病情好转后出院。 案例2 李某，女性，52岁，“自服降压药约90片、安眠药48片8h”于2009年5月9日由急诊收入院。家属述患者于入院前8h与家人争吵后自服降压药(复方利血平片约90片)、安眠药(梦乡片l2片，睡眠卫士36片)，家人发现其晕倒在地，当时意识尚清，未予重视，lh后病情加重，急来我院救治。当时予催吐、静脉输液706代血浆后急送我科系统治疗。症见：呈嗜睡状态，呼之能应，尚能言语，能简单交流，随后又再入睡。查体：T 36．1℃ ，P 76次／rain，R 19次／rain，Bp 74／43mmHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常存在，听诊双肺呼吸音粗，未闻及千湿性哕音，心率76次／min、律齐，心音低，剑突下有压痛。四肢肌力Ⅲ级。舌淡红，苔薄白，脉沉弱。中医诊断：中毒一药毒，药邪内侵。西医诊断：急性降压药中毒，急性安眠药中毒，癔病，心脏神经官能症，甲状腺瘤切除术后。治疗经予补液、低分子右旋糖酐、纳洛酮、奥美拉唑、维生素支持及抗生素等对症治疗。同时予以多巴胺60mg、间羟胺20mg静滴升压，滴速20滴／rain，观察10min后调至30滴／rain。但患者血压上升不理想，多巴胺、闻羟胺剂量分别加至120、60mg，加参附辅助治疗，禁食，多饮水，持续心电监护、吸氧。升压药维持48h后，为免升压药依赖，予以九制黄精饮加昧辅助升压。每日３次，连用１５d。同时减多巴胺、问羟胺剂量和滴速，予多巴胺80mg、间羟胺20mg升压，滴速由lO滴／rain逐渐减量至6滴／min最后降至4滴／min，至第6日停输多巴胺、间羟胺，继续服用中药茶饮以及其它药物对症支持治疗。持续观察血压2d，在正常范围，至第３0日痊愈出院。 　　2 讨论 　　以上两则顽固性低血压属中医学“厥证”、“脱证”范畴，其临床表现与现代医学概念中的“休克”一证相吻合，为阴阳气血严重耗损的体现。对于虚脱证，应治以回阳救逆、益气固脱。基本方九制黄精饮，方中黄精能通行十二经脉，迅达内外以温阳逐寒，山药补中益气生津，大枣温中通阳，甘草等相配温阳散寒力胜，诸药合用，对心、肾、脾阳气虚衰，阴寒内盛之证效专力宏。研究认为九制黄精饮中与心血管系统有关的化学成分为黄精中的生物碱，山药中的挥发性成分及甘草中的三萜皂苷类，均具有抗休克作用，对休克的各期均有作用，可有效对抗休克的发展“1。另外，本方的加减应用，关键在于对病机的认识