急(门)诊抢救医疗文书书写规范.docVIP

急（门）诊抢救医疗文书书写规范 急（门）诊病历内容包括：急（门）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查资料等。 急（门）诊病历首页内容包括：患者姓名、性别、出生年月日、名族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、过敏史等项目。 急（门）诊病历记录分为初步诊病记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容包括：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征、辅助检查结果、诊断及治疗意见并医师签名；复诊病历记录书写内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查、辅助检查结果、诊断及治疗处理意见并医师签名。 急诊病历书写就诊时间应具体到分钟：急（门）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时书写完成。 急诊留观记录是指急诊患者应病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间的病情变化及诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向，留观时间不得超过72小时，患者离院需予以小结并开取离院医嘱。 急诊抢救危重患者时应书写急诊抢救记录，另立专页，记录时间应具体到分钟，有关医务人员应当在6小时内据实补记并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、抢救结果、病人去向、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。 急诊危重患者在医生接诊15分钟内（抢救同时）须由接诊医生向患者家属告知病情并下达病重（危）通知书，内容包括：患者姓名、年龄、性别、科别、初步诊断、下一步诊疗措施、病情预后等情况，患方签名、医师签名并填写日期及谈话时间（应具体到分钟），一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存；患方签名如患者无法实施需同时签署授权委托书。 急诊患者在诊治、抢救过程中如需其他科室时应由接诊医师下达会诊申请，会诊医生应在会诊申请发出后10分钟内到场参与诊治及抢救，并在会诊结束后书写会诊记录，需另立专页，记录时间应具体到分钟，内容包括：会诊时间、会诊医师所在科别、会诊意见及会诊医师签名等。 急诊医嘱采用临时医嘱，内容包括：医嘱时间、内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。医嘱内容由医师亲自书写，内容应当准确、清楚、每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间（具体到分钟），医嘱内容不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样个签名。因抢救急危患者时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应立即据实补记。 急诊护理记录指护士根据医嘱和病情对急诊患者诊疗、留观、抢救期间护理过程的客观记录。内容包括：患者姓名、科别、床位号、页码、记录时间（具体到分钟），出入液体量、神志、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。 急诊开具诊断证明、死亡证明等医学证明文书必须客观、真实、准确、清楚、规范，由接诊医师本人开具，并由主任审核后方能签发。