心脏骤停诊断要点.docVIP

心脏骤停诊断要点 近期，英国南约克郡心胸中心的Ayyaz Sultan博士等在European Heart Journal（EHJ）上发表了一例遗留起搏导线压迫左前降支导致院外心脏骤停的病例，现将病例呈现给大家。病例介绍：患者，女，55岁，因室颤突发院外心脏骤停（OHCA），成功除颤后入院。7个月前因严重主动脉瓣狭窄行外科主动脉瓣置换手术。为随后植入心脏除颤仪，行冠脉造影（CAG）检查。CAG检查显示左前降支中段不连续的严重狭窄，紧邻一遗留的心外膜起搏导线，其余冠脉内未见动脉粥样硬化病变（图A）。血管内超声检查显示官腔严重狭窄，无动脉粥样硬化斑块证据，血管壁回声强度出现明确变化。考虑遗留起搏导线外部压迫冠脉可能性，鉴于发生院外心脏骤停，实施PCI，在前降支中段成功植入药物洗脱支架两枚。前瞻性ECG门控CT冠脉造影检查显示遗留起搏导线位于左前降支中段后部，与冠脉直接接触（图B和C）。另外可见心外膜起搏导线全长周围软组织衰减物质，考虑存在感染，PCT/CT和铟-111白色细胞标记扫描证实存在线性放射性核素摄取增加区域，起于胸骨下方后点，沿着导线直至左前降支支架处。根据这些发现，高度怀疑感染可能性。随后经外科手术成功取出感染的心外膜起搏导线，手术期间肉眼未见明显感染，导线微生物培养结果呈阴性。 图：冠脉造影、CT和PET/CT检查结果心脏骤停相关知识：心脏骤停（cardiac arrest）是指心脏射血功能突然终止。导致心脏骤停的病理生理机制最常见为快速性室性心律失常（室颤和室速），其次为缓慢性心律失常或心脏停博，较少见的为无脉性电活动（pulseless electrical activity，PEA)）。心脏骤停发生后，由于脑血流突然中断，10秒左右患者即可出现意识丧失，经及时救治可获存活，否则将发生生物学死亡，罕见自发逆转者。抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏（CPR，包括初级心肺复苏和高级心肺复苏）。病例启示：导致冠脉狭窄的病因很多，最常见为动脉粥样硬化，也可能是受到外界的压迫，比如心肌桥，而本病例中冠脉狭窄是由于遗留的起搏导线压迫所致，针对此类患者，诊断主要依靠影像学检查，治疗上可通过外科手术取出导线，同时需注意是否存在感染。 颈动脉、股动脉搏动消失、心音消失。 　　3．叹息样呼吸，如不能紧急恢复血液循环，很快就呼吸停止。 　　4．瞳孔散大，对光反射减弱以至消失。 　　5．心电图表现：①心室颤动或扑动，约占91％；②心电—机械分离，有宽而畸形、低振幅的QRS，频率20—30次／min，不产生心肌机械性收缩；③心室静止，呈无电波的一条直线，或仅见心房波。心室颤动超过4分钟仍未复律，几乎均转为心室静止。 心脏骤停-?治疗 　　 　　人工呼吸处理心脏骤停 初期与二期复苏 1．恢复有效血循环 　　(1)先拳击前胸2—3次，如无心跳立即胸外心脏按压。要点是：病人仰卧，背置地面或垫硬板，术者双掌重叠，双肘直，用肩部力量以掌根垂直按压病人胸骨中、下1／3交界处，使胸骨下段下陷4cm左右，频率70-80次／min。 　　(2)心电监测，若是心室颤动，即行直流电非同步除颤(方法见第二十六节)。 　　(3)肾上腺素(adrenaline)：首先静注，如来不及建立静脉通道则可心内注射或气管注入。近年主张用大剂量，可先用lmg，如无效可每3分钟重复并递增至一次3mg～5mg。有人研究：过大剂量(每次0.2rog／ks)可导致血压回升过高，心动过速，心肌氧耗增加，复苏后病死率增加，故提出以每次0．05-0.1mg／kg为宜。 　　(4)如一时难以电除颤，或电除颤一次不复律，可选用利多卡因(1idocaine)75-100rug、或溴苄胺(bretylium)250mg、或普鲁卡因胺(procainamide)100—200mg静注，药物除颤与电除颤同时交替使用，能提高复苏成功率。 　　(5)如心电监测是心室静止，可加用异丙肾上腺素(isoprenaline)0.5—lmg静注，3分钟后可重复。 　　(6)如心室静止用药无效，尽快行胸外心脏起搏，或经静脉心内临时起搏。 　　(7)l－2_k复苏20分钟仍无效，应开胸心脏按压，并继续用药，直到无望。 　　2．呼吸停止时立即疏通气道及人工呼吸 　　(1)将病人头后仰，抬高下颏，清除口腔异物。 　　(2)紧接口对口人工呼吸，吹气时要捏住病人鼻孔，如病人牙关紧闭，可口对鼻吹气，使病人胸部隆起为有效，每分钟吹气12-16次，人工呼吸要与胸外心脏按压以1：5或2：10交替施行。 　　(3)吸氧。 　　(4)15分钟仍不恢复自动呼吸，应尽快气管插管使用机械通气，而不提倡用呼吸兴奋剂， 　　以免增加大脑氧耗或引起抽搐惊厥。 　　3．纠正酸中毒：过去常规早期大量使用碳酸氢钠(sodiumbicarbonate)，而现代主