心血管科疑难病例讨论培训资料.pptVIP

疑难病例讨论 科室：心血管科 讨论时间：2013年10月30号 主持人：伍丹 责任护士：刘蓉 参加人员： 护理部、各科护士长、护士长助理、主管护师、心血管科 病历汇报： 基本资料：患者殷惠如，女，90岁，住院号：17507，因 “心累、心慌、胸闷1+月。” 于2013年10月24日17时由门诊以“冠心病”收入我科。 其病史特点如下：患者于入院前1+月无明显诱因开始出现心累、心慌、胸闷，心前区压榨感，动辄加重，双下肢明显水肿，稍感头昏，无胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，无畏寒发热，无咳嗽咳痰等，未予重视，未就医及服药，上诉症状无自行缓解，并逐渐加重，今日为求治疗到我院就诊。　 病历汇报： 既往史：发现血压升高20+年，最高血压150/？mmHg，一直服用“罗布麻片”控制血压，未监测血压，平素时有头昏。否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“糖尿病”病史，否认外伤、手术、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 实验室检查 肝功：总蛋白 58.2g/l，球蛋白 19.40g/l。肝功：胆碱酯酶 2946 U/L。肾功：尿素氮 16.00mmol/l，肌酐 116umol/l，尿酸 440umol/l，胱抑素C 1.81mg/l，内生肌酐清除率 42.5ml/min。心肌酶谱：乳酸脱氢酶 286 U/L，羟丁酸脱氢酶 216 U/L。BNP 1152.8。血常规：GPR％ 88.8％、LYM％ 8.9％、PLT 83×1012/L。 病情介绍 入院查体：　体温：36.4℃ 脉搏：126次/分 呼吸：20次/分 血压：142/110 mmHg 患者入院时神志清楚，精神欠佳，轮椅推入病房，呼吸均匀，语音清晰，口腔无异味，舌质暗，苔薄白，脉象结、代。 病情介绍 　随机指尖血糖：82.mmol/l。 心电图：快速型心房纤颤。 病情介绍 1、入院后立即给予持续氧气吸入，遵医嘱下病重，监测血压Bid，持续心电监护，持续血氧饱和度监测。 2、完善血常规、肾功、电解质、肝功、血脂、心肌酶、脑钠肽等检查。 病情介绍 3、中医治疗以血府逐瘀汤加减以活血化瘀、通络止痛， 一日一剂，水煎500ml，分三次口服 4、中成药静滴血栓通活血化瘀，改善循环。 5、西药以环磷腺苷葡胺针静滴营养心肌细胞，口服氯吡格雷抗血小板聚集、防止血栓形成，瑞舒伐他汀稳定斑块，坎地沙坦酯胶囊控制血压等对症治疗。 中医调护：慎调摄、调情志、御风寒。 护理诊断、护理措施 1 、水肿：与长期卧床及冠心病引起的心理衰竭有关。 护理措施：绝对卧床休息，严密监护，保持环境安静，按摩双下肢。 2、 活动无耐力： 与心绞痛的发作影响活动有关。 护理措施：绝对卧床休息，严密监护，保持环境安静。 3 护理诊断、护理措施 3、偶有心绞痛发作：与心肌缺血相关。 护理措施：绝对卧床休息，严密监护，舌下含服硝酸甘油，观察药物的不良反应。消除不良情绪，避免各种诱因，加强生活及饮食护理，加强巡视。 4、心律失常：与心肌病变相关。 护理措施：加强巡视，给予相关健康指导，加强饮食及生活护理，药物治疗，观察药物不良反应。 护理诊断、护理措施 5、失眠：与对此病相关知识缺乏有关。 护理措施：绝对卧床休息，保持环境安静，讲解冠心病的易患因素及控制方法。 护理计划 1、协助完善各项相关检查。 2、严密观察病情：密切观察病情变化，观察下肢水肿及血液循环等。定时测量生命体征，注意观察心率、心律、疼痛部位、性质、持续时间及用药后是否好转。如有加重，立即报告医生。 3、相应健康指导：疼痛发作时绝对卧床休息，给予药物治疗并观察用药反应（头痛、头胀、面红、头昏等血管扩张的表现，对药物敏感者易发生直立性低血压）饮食指导、功能锻炼等。 护理评价 经以上护理措施后患者病情较前好转，能平卧休息，诉稍活动无心累、心慌，无咳嗽、咯痰，精神较前好转，夜间睡眠好转，食纳仍较差，进食后自觉上腹胀满不适，大小便正常，双下肢仍水肿明显，心率92次/分，心律不齐，腹部无异常，双下肢膝关节以下仍可见明显凹陷性水肿，患者肺部感染明显好转，但心衰仍未完全好转。 感谢大家！