(胰腺炎与急腹症)复习课程.ppt

外科护理学 （重点讲解） 主讲：尹老师 第三十二章　胰腺疾病病人的护理 第二节　急性胰腺炎 急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶被激活后对自身器官产生消化所引起的炎症，是常见的急腹症之一。分单纯性（水肿性）和出血坏死性（重症）胰腺炎两种。前者病变较轻微；后者是急性胰腺炎的严重类型，表现为广泛出血、坏死，病情发展快，并发症多，死亡率高。 　　（一）病因 　　1.胆道疾病——最常见（我国50%）　　——共同通道学说。胆总管下端结石嵌顿、胆道蛔虫症、Oddi括约肌水肿和痉挛、壶腹部狭窄——梗阻——　　①胆汁逆流入胰管，活化胰酶。　　②胰管内压力增高，导致胰小管和胰腺腺细胞破裂，胰液外溢，损害胰腺组织。 　2.乙醇中毒(酗酒)或饮食不节、暴饮暴食——西方最常见。 乙醇可使胰腺大量分泌，酗酒和暴饮暴食均可引起十二指肠 乳头水肿和Oddi括约肌痉挛；胰液排出受阻， 使胰管压力增高。 3.胰管梗阻或十二指肠乳头邻近部位的病变。 4.代谢异常：　　（1）高脂血症：约5%～20%的急性胰腺炎病人存在高脂血症。 　　（2）高钙血症：甲状旁腺功能亢进或其他原因可致高钙血症。后者可以刺激胰酶分泌和活化、引起胰管内钙盐沉积、胰管钙化和形成结石、堵塞胰管。　 　　（二）病理　　单纯性（水肿性）——胰腺充血、水肿及急性炎症反应。　　出血坏死性（重症）——胰腺及其周围组织广泛出血坏死。　　①大小网膜、肠系膜、腹膜后脂肪坏死溶解、与钙离子结合形成皂化斑——低血钙。　　②大量胰酶入血——血淀粉酶和脂肪酶升高——激活体内活性物质——多器官功能受损。 　　（三）临床表现　　1.腹痛：主要表现和首发症状。剧烈，持续性并有阵发性加重，进食后疼痛加重，且不易被解痉剂缓解。 　 A.胰头部——右上腹为主，向右肩部放射；　　B.胰体部——上腹部正中为主；　　C.胰体尾——左上腹为主，向左肩部放射；　　D.累及全胰——上腹带状疼痛，向腰背部呈带状放射（左侧腰背部束带状疼痛）。 　　（四）辅助检查—— 　　1.实验室检查　　（1）血、尿淀粉酶——重要！　　血清淀粉酶：1～2小时开始增高，8～12小时标本最有价值，至24小时达最高峰，为500～3000Somogyi单位，持续24～72小时，3～5日逐渐降至正常。 血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊本病。　　 尿淀粉酶：12～24小时开始增高，48小时达高峰，维持5～7日，下降缓慢，1-2周降至正常。 （2）血清脂肪酶：　　发病后24小时开始升高，可持续5～10日。　　因下降迟，对较晚就诊者更有价值。　 （3）低血钙及血糖升高：　　脂肪坏死溶解、与钙离子结合形成皂化斑——低血钙 血钙于发病后2日开始下降，以第4～5日后为显著，重型者可降至1.75mmol／L以下——病情严重，预后不良。 　　【两个重要问题！】　　Q1.淀粉酶值越高=病情越严重？　　答：错误！　　如持续增高——可能有并发症发生。　　严重出血坏死型——腺泡严重破坏，淀粉酶生成很少，淀粉酶值可正常或低于正常。　　如淀粉酶值降后复升——病情有反复。　　 　　Q2.淀粉酶增高=胰腺炎？　　答：错！　　还可见于——腹膜炎，胆道疾病，溃疡穿孔、绞窄性肠梗阻等（但一般多＜500苏氏单位）。　　只有＞500苏氏单位或＞256温氏单位——急性胰腺炎。 　　2.影像学检查　　（1）X线 腹部可见局限或广泛性肠麻痹，胰腺周围有钙化影，还可见膈肌抬高，胸腔积液。　　（2）B超、CT 均能显示胰腺肿大轮廓、渗液的多少与分布。对假性胰腺囊肿、脓肿也可被显示。　　3.腹腔穿刺　　穿刺液外观——血性混浊，可见脂肪小滴。　　血性腹水的颜色深浅——反映严重程度。　　穿刺液淀粉酶若明显＞血清淀粉酶——严重。 　　（五）临床分型　　1.轻型（水肿型）　　腹痛、恶心、呕吐；　　腹膜炎体征轻，限于上腹；　　血和尿淀粉酶增高，经治疗后短期内可好转。　　2.出血坏死性胰腺炎（重型）　　①上述症状、体征继续加重；　　②高热持续不退，腹膜炎范围宽，体征重，出现黄疸，神志模糊和谵妄，高度腹胀，血性或脓性腹水，两侧腰部或脐周出现青紫瘀斑，胃肠出血、休克等。　　③并发症：ARDS、DIC、急性肾衰竭。死亡率较高。 　　出血坏死性胰腺炎（重型）　　化验：　　①血钙降低（＜2.Ommol／L）；　　②血糖升高（＞11.1mmol／L）；　　③白细胞增多（＞16×109／L）；　　④血红蛋白和血细胞比容降低；　　⑤Pa02＜8.0kPa（＜60mmHg）；　　⑥血尿素氮或肌酐增高，酸中毒。 　　（六）治疗原则 　　1.非手术——初期、轻型及尚无感染者。　　（1）严密观察和监测　　1）监测神志