关于骨科围手术期抗生素合理实际应用2012.ppt

骨科围手术期预防性抗生素的合理应用中医院 俞国河2012-10-02 外科医生的困惑 ★围手术期应用抗生素是预防哪些感染？ ★哪些情况需要抗生素预防？ ★怎样选择预防用抗生素？ ★什么时候开始用药？ ★抗生素要用多长时间？ 常见感染类型 感染性关节炎 关节感染是由来源于滑膜或关节周围组织的细菌,真菌或病毒引起的炎症. 骨髓炎 感染由血源性微生物引起(血源性骨髓炎)；从感染组织扩散而来,包括置换关节的感染,污染性骨折及骨手术.最常见的病原体是革兰氏阳性菌.革兰氏阴性菌引起的骨髓炎 常见感染类型 骨与关节假体相关性感染 骨与关节假体相关性感染是一种极其严重的并发症,常困扰骨科医生 大量异物的存在使感染难以控制,最终常不得不再次手术,将假体、骨水泥等异物取出 感染的细菌通常是革兰氏阳性球菌,但感染菌谱可能很广泛.金黄色葡萄球菌是手术后急性感染最常见的病因. 常见的骨科感染 化脓性骨髓炎是最常见的骨与关节感染 金黄色葡萄球菌和链球菌为最主要致病菌，其他还包括大肠杆菌、肺炎球菌等 75% 10% 15% 常见的骨科感染 化脓性关节炎也是最常见的骨与关节感染 金黄色葡萄球菌和链球菌为最主要致病菌 50% 25% 25% 骨科感染的预防 骨科术后感染是骨科手术最严重的并发症之一,可导致: 关节功能丧失 肢体病废 甚至危及生命 感染综合性预防措施 现场急救处理 手术室管理与严格的无菌操作原则 增强病人免疫功能,治疗潜在性感染 手术处理要点:彻底清创,充分冲洗,消除死腔,通畅引流,创面覆盖,减张缝合 预防性抗生素应用 围手术期预防性应用抗菌药物的目的 ★预防手术部位感染（surgical site infection, SSI)，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染,SSI的概念比切口感染宽，但比术后感染窄 ★ 提高手术疗效 ★ 早期康复,减少医疗费用 需要进行抗生素预防的指征 *易感因素多 *手术创伤大，时间长 *术中污染重 什么情况下需要预防用抗生素？ 骨科手术切口分类 类别 标 准 Ⅰ类切口 无细菌污染的手术，多数择期手术为 此类切口，如闭合骨折切开复位内固 定术 Ⅱ类切口 有细菌污染，但程度较轻，如新鲜的 开放骨折 ?? 骨科手术切口分类 类别 标 准 Ⅲ类切口 重度细菌污染，如开放骨折伤口内有 异物或开放骨折短时间内未做处理的 伤口 Ⅳ类切口 即明显感染的手术切口 骨科手术成功的关键:预防手术部位感染 手术部位感染（SSI）居骨科术后感染之首 65.47％ 骨科手术成功的关键:预防手术部位感染 骨科手术成功的关键:预防手术部位感染 截肢、骨折开放复位手术的SSI发生率高 并非所有手术都需要抗生素预防 一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素 预防性应用抗生素的适应证 ★ Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道） ★使用人工材料或人工装置的手术 ★清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如脊柱深部手术、髋膝关节置换一旦感染对病人是灾难性的，要花5—10倍的钱及多受半年至一年的罪，先做旷置手术，等感染好了还需做翻修手术；甚至造成终身残废） ★病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄） 预防性应用抗生素的适应证 全球最权威的循征医学GUIDELINE——SIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network） 怎样选择预防用抗生素？ ★应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大多数SSI病原菌、安全、价廉的药物 ★头孢菌素列为首选 ★心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术—首选一代头孢 ★一代头孢的代表：头孢唑啉，五水头孢唑林钠（新泰林） ★氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意 ★一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）,原因是耐药情况严重，对G+球菌活性差 ★一般不用下列药物作为预防用药： 第四代头孢菌素(头孢吡肟，头孢匹罗) 碳青霉烯类(亚胺培南，美罗培南) 糖肽类(万古霉素，替考拉宁) 利奈唑胺 甘酰胺类(替加环素) 抗真菌药物 ★病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用 ★有特殊适应证时