吻合口瘘演稿教学讲义.pptVIP

食管癌术后并发症诊断与处理 ---吻合口瘘 胸外科; ;吻合口的分类 1.早期吻合口瘘 5天内 2.中期吻合口瘘 6-14天 3.晚期吻合口瘘 大于14天 ;;;病 因; 食管胃吻合口瘘形成的原因 造成吻合口闭合不良、愈合过程受扰的各种因素，都可能造成吻合口愈合不佳，是吻合口瘘形成和吻合口瘘形成后难以愈合的可能原因 主要原因 技术原因 生物原因 物理原因 化学原因 次要原因 生理原因 感染原因 营养原因 器械原因 人为原因 护理原因 ;食管胃吻合口瘘形成的原因----生物原因;食管胃吻合口瘘形成的生物原因---预防;食管胃吻合口瘘形成的原因----物理原因;食管胃吻合口瘘形成的原因----物理原因;食管胃吻合口瘘形成的物理原因--预防;食管胃吻合口瘘形成的原因-----化学原因;食管胃吻合口瘘形成的化学原因---预防; 食管胃吻合口瘘形成的原因----其他原因;食管胃吻合口瘘形成的其他原因---预防;早期临床表现;晚期临床表现 在发生在晚期吻合口瘘表现相对典型，往往表现为剧烈胸部疼痛，继而出现反复高热，白细胞增高，胸片表现为液气胸，胸穿有奇臭混浊液体，口服美兰胸腔穿刺液呈蓝色，诊断即可明确，胸内吻合口瘘有时表现为腹膜炎为主，诊断应注意。颈部吻合口瘘多表现为伤口感染征象，可出现红肿以及引流液较多，在怀疑瘘时，可口服美兰如果有染料从伤口流出即可诊断，本组有1例颈部吻合口瘘就表现为反复胸部疼痛，高热，术侧呼吸音减弱，开始按脓胸处理，放置胸管引流，可见有大量脓液引流，在患者进食后胸腔引流出食物残渣后，进而口服美兰，可见胸管引流蓝色胸液，确诊为颈部吻合口瘘，予开放颈部伤口引流，脓胸逐渐控制，此病人为较低位颈部吻合口瘘，此种瘘可引流入胸内，其症状与胸内吻合口瘘相同，注意与脓胸鉴别。 ;吻合口瘘的预防 吻合口瘘有其固有的原因和发生的必然性，但通过严谨的选择病人，充分而精心的术前准备，严格地遵循良好的手术操作，能把吻合口瘘控制在合理的范围内。（1）食道癌病人往往合并有其他慢性疾病或存在营养不良，在年龄大于75岁，或是合并慢性疾病矫正困难的病人，尤其合并慢性呼吸功能不全，糖尿病病人，虽然有报道术前合并的诸如上述慢性病并无证据会增加吻合口瘘的危险性（备注），但是本组病人死亡3例病人均是年老体衰者，故在选择此类病人时应慎之又慎（2）食管切除后代替物的选择，目前常用的有胃，结肠，空肠，以胃最常用，胃食管吻合口瘘出现机率最小的，如果选择结肠，以顺蠕动接合方式也能减少吻合口瘘（备注）。（3）充分的术前准备，预防吻合口瘘始于术前的准备，对于术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖尿病、心、肺功能不全等必须调整到最佳状态，术前戒烟，呼吸功能锻炼，练习有效的咳嗽是必不可少的，低蛋白血症静脉滴注白蛋白或血浆矫正，糖尿病患者血糖术前空腹控制在7mmol/l（备注），结肠代食管者，胃肠道准备必不可少，术前3天流食，辅以消化道灌洗以及口服抗菌素，术前行结肠动脉造影有助于结肠供血动脉的选择（备注），术前营养不良而进食困难者，采用胃肠外营养是一种不错的方法，能迅速矫术前重度正营养不良，为手术创造有利条件。 ;颈部瘘的治疗 食管吻合口瘘的处理颈部吻合口瘘是最多见的，而诊断以及处理也是较及时的，如果为不流进胸腔的瘘，颈部拆线引流，禁食，加强换药，一般3周左右就可以愈合，本组13例吻合口瘘出了一例出吻合口完全断裂外，均安上述方法治愈。;胸内瘘的治疗 早期胸内吻合口瘘处理 一般认为发生于3天之内的吻合口瘘为早期吻合口瘘。胸内早期发现吻合口瘘治疗原则为及时手术，效果较好。但是胸内早期吻合口瘘可能仅仅表现为心动过速，发热，神志障碍等较轻微的症状，有时血白细胞并不增高，诊断实属不易，外科医生很难仅凭上述症状决定再次开胸，术后如果出现异常增多的浆液性胸液，同时有顽固性胸痛，应及时行吻合口造影，及早发现吻合口瘘，果断进行手术治疗是最佳选择，能尽可能阻止发展到全胸腔感染的严重后果，能极大减少病人的痛苦。 ;晚期胸内瘘保守治疗 晚期胸内吻合口瘘保守治疗。4天以后出现的晚期胸内瘘往往是非局限性的，保守治疗是目前最好的办法，包括早期的禁食、胃肠减压、胸腔闭式引流间断性的胸腔冲洗、抗感染、营养支持、维持水电解质及酸碱平衡等。在治疗过程中体会最深的是胸腔闭式引流，因为脓胸大量纤维素的渗出很容易导致引流管得堵塞，时常需要更换胸管，但通畅而高效的胸腔引流是吻合口愈合的基本条件，也是治疗吻合口瘘的关键，我们在胸腔引流的时候均采用上、下胸腔置管，上管应用深静脉留置管，放置在锁骨中