心衰患者植入性器械的选择.pptVIP

但值得注意的是在临床实践中，具体治疗方案仍然需要根据患者的具体情况来选择，需要贯彻的是指南指导下的个体化治疗策略。 心衰患者植入性器械的选择 武汉亚洲心脏病医院心内科 李继文 55岁女性 间断胸闷、喘气1年余，加重9月 ECG : CLBBB， QRS 174ms Holter: VPC 12/24h，NSVT 基础疾病：扩张型心肌病 EF30%，NYHA Class III 病例特征 植入性器械的选择 患者是否适合心脏再同步治疗（CRT）？ 患者接受CRT治疗的可能获益如何评估？ 患者兼备ICD（CRTD）能否进一步增加治疗获益？ CRT or CRTD ? 患者是否适合心脏再同步治疗（CRT）？ CRT适应证进展 III类 IIb类 IIa类 I类适应证 2005年之后，无论I类还是II a类都经历数次的更新 2013 ESC 2013 CSPE I类适应证-ESC 2012 ESC 2013 ESC 1 2 1 2 心脏节律 窦性心律 窦性心律 窦性心律 已植入常规起搏器或ICD，高度心室起搏依赖 NYHA 分级 III，IV II II，III，非卧床IV II，III，非卧床IV EF ? 35% ? 30% ? 35% ? 35% QRS LBBB，? 120ms LBBB，? 130ms LBBB，QRS? 120ms NA 变化1：仍然强调LBBB 变化2：关注高度心室起搏依赖 I类适应证-CPSE 2009 CSPE 2013 CSPE 1 2 心脏节律 窦性心律 窦性心律 窦性心律 NYHA 分级 III/不必卧床的IV III/不必卧床的IV II EF ? 35% ? 35% ? 35% QRS ? 120ms LBBB, ? 120ms LBBB, ? 150ms 变化1：II级心功能 变化2：非LBBB降级 更新1：强调QRS时限≥150ms，特别是II级心功能 超声技术证实，QRS120ms的DCM患者中机械运动不同步的发生率在40%以上，而QRS150ms的患者中不同步比例高达70%。 临床实践也证明，CRT治疗获益最大者来自QRS150ms的患者群体 荟萃分析显示，CRT显著降低QRS≥150ms患者的死亡或心衰导致的住院，但在QRS150ms组未显示出该疗效。 更新2：强调LBBB QRS≥120ms患者中，非LBBB图形患者的获益证据少于LBBB图形者。 1、荟萃分析显示，LBBB患者接受CRT治疗可显著降低临床事件，非LBBB者未显示出如此疗效。 2、RAFT研究显示，LBBB患者获益明显，非LBBB图形的心衰患者，若QRS时限显著延长，亦可获益于CRT。 3、右心室心尖部起搏导致的QRS延长者接受CRT治疗同样可获益。 更新3：纳入轻度心功能不全患者 I类适应证中纳入部分NYHA II级患者，甚至IIb类适应证中纳入部分NYHA I级患者。 I类适应证扩展至NYHA II级的患者，但仍要求QRS时限≥150ms且为LBBB图形。 IIb类适应证是指药物治疗基础上LVEF≤30%、窦性心律、LBBB且QRS时限≥150ms、NYHA I级的缺血性心肌病患者。 更新4：强调高度心室起搏依赖伴EF降低的CRT治疗 BLOCK HF研究 1、评价右室心尖部起搏和双室起搏对心室起搏依赖的轻中度心衰（LVEF50%，NYHA I-III级）患者的预后差别。 2、随访期36个月，结果证实双室起搏组全因死亡率和心衰相关事件发生率下降26%。 患者接受CRT治疗的可能获益如何？ CRT治疗的获益 宽QRS LBBB 女性 非缺血性心肌病 CRTD能否进一步增加治疗获益？ ICD、CRT在心衰治疗上适应证相互重叠，有时为临床决策带来困惑。 为进一步提高临床决策水平，2013年 ACC/HRS/AHA等联合发布ICD和CRT的适用标准。 ? 该标准对现实临床场景下植入器械的适宜性进行分级评估 将ICD 和CRT 的植入适宜性分为三种： 适合（7~9分，A） 可能适合（4~6 分，M） 不适合（1~3 分，R） 非缺血性心肌病ICD适用标准（一级预防） 2013 ACC/HRS/AHA ICD和CRT治疗适用标准 强调时间窗和药物疗效评价 ? 非缺血性心肌病CRT植入适用标准 ? 2013 ACC/HRS/AHA ICD和CRT治疗适用标准 根据该标准，患者既适宜置入CRT，同时也能从ICD治疗中获益，因此CRTD理论上是患者的最佳选择。 CRTD 与 CRT 的比较 死亡率↓↓ 并发症↑ 费用↑ 死亡率↓ 并发症↓ 费用↓ CRTD 与 CRT 选择的影响因素 倾向CRT的因素: 进展期心力衰竭、严重肾功能不全或需透析支持、合