黄疸-复旦大学附属中山医院消化科.ppt

黄 疸 陈世耀 复旦大学附属中山医院消化科 黄疸诊断思维（1） 是否有黄疸 属何种类型的黄疸 导致黄疸的病因分析 黄疸诊断思维（2） 假性黄疸 药物 食物（胡萝卜、南瓜） 皮肤粘膜发黄、巩膜不黄 黄疸定义 Jaundice 黄疸诊断思维（4）—伴随症状 伴发热：急性胆囊炎、肝脓肿、败血症 伴上腹剧痛：胆道结石、肝脓肿、胆道蛔虫等（夏科三联征） 伴肝肿大：病毒性肝炎，急性胆道感染或阻塞，肝癌 伴胆囊肿大：胰头癌、胆总管癌 伴脾肿大：病毒性肝炎、肝硬化、各种溶贫 伴有腹水：重症肝炎，肝硬化失代偿期、肝癌 黄疸诊断思维（5）—体格检查 皮肤巩膜 一般状态 贫血 肝病体征 肝掌、蜘蛛痣、肝病容、腹水症、腹壁静脉曲张等 胆囊触诊 胆红素的正常代谢 黄疸分类（1）—病因发病学 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸 先天性非溶血性黄疸 溶血性黄疸 病因： 先天性、获得性 病理生理： 非结合胆红素潴留 临床表现： 轻度黄疸+溶血表现 实验室检查：TB 增加CB 轻度增加CB/TB 15-20% 尿胆原 ＋尿胆红素 － 尿隐血＋尿含铁血黄素网织红 增加骨髓象增生 溶血性黄疸临床表现 黄疸轻度、柠檬色 急性溶血：发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛、贫血、血红蛋白尿、ARF 慢性溶血：贫血、脾肿大 肝细胞性黄疸 病因： 肝炎、败血症 病理生理： 肝细胞损伤 临床表现 黄疸＋肝功能损害 实验室检查：TB 增加CB 增加CB/TB 30-40% 尿胆原 ＋尿胆红素 ＋ ALT、AST、AKP、r-GT?凝血酶原时间延长 肝细胞性黄疸临床表现 皮肤、粘膜浅黄至深黄 疲乏 食欲减退 出血倾向 胆汁淤积性黄疸 病因： 肝外、肝内 病理生理： 机械性梗阻 胆汁分泌障碍 临床表现 黄疸＋原发病表现 实验室检查：TB 增加CB 增加CB/TB?50-60% 尿胆原 －尿胆红素 ＋AKP 、r-GT增高 影像检查＋肝穿刺 胆汁淤积性黄疸临床表现 皮肤暗黄色 皮肤瘙痒 尿色深 粪便颜色变浅、陶土色 先天性非溶血性黄疸 结合胆红素升高为主Dubin-Johnson:肝细胞UCB摄取障碍 毛细胆管排泄障碍肝活检见脂褐质 颜料排泄呈双峰 Rotor:摄取非结合胆红素与排泄结合胆红素障碍 染料排泄延迟 非结合胆红素升高为主Gilbert:摄取非结合胆红素障碍葡萄糖醛酸转移酶不足年龄小 症状轻 黄疸轻Crigler-Najiar:葡萄糖醛酸转移酶不足 可导致核黄疸幼儿多、症状重、黄疸深 黄疸分类（2）—胆红素性质 非结合胆红素升高为主 胆红素生成过多 胆红素摄取障碍 胆红素结合障碍 结合胆红素升高为主 肝外胆管阻塞 肝内胆管阻塞 肝内胆汁淤积 黄疸诊断思维（6）—辅助检查 生化检查（血、尿、粪常规，肝功能，AFP，肝炎病毒标志物，凝血功能，网织红细胞） B超的价值 ERCP、PTC、MRCP的应用 CT 的应用 肝穿刺 其他：腹腔镜 血清胆红素 正常：结合胆红素/总胆红素20%-35% 肝细胞性黄疸/胆汁淤积性黄疸：结合胆红素升高，比例失调35% 溶血性黄疸：非结合胆红素明显升高 血清转氨酶 GPT 又名丙氨酸氨基转移酶 Alanine aminotransferase, ALT 存在于肝细胞胞浆内，100倍于血清，敏感 GOT 又名天门冬氨酸氨基转移酶 Aspartate aminotransferase, AST 存在于线粒体内，不敏感 参考值： 75u/l 血清转氨酶 临床意义： 1）急性肝损伤，如急性病毒性肝炎、 药物性肝炎等，ALTAST 2）重型肝炎时有胆酶分离现象 3）慢性肝炎及脂肪肝，ALT、AST轻-中度升高 200u/l以下多见，ASTALT 4）肝硬化、肝癌，AST、ALT轻度升高， ASTALT 5）其他：肝内病变、心肌病变等均可有ALT、 AST升高 血清总蛋白和白、球蛋白测定 原理： 总蛋白=球蛋白+白蛋白 参考值：总蛋白 60-80g/l，白蛋白 40-55g/l 球蛋白 20-30g/l 临床意义： 1 总蛋白含量对肝病诊断意义不大 2 白蛋白下降：反映肝细胞受损严重，有效肝细胞数量下降；常见：重症肝炎，重度慢性肝炎，肝硬化。 3 球蛋白升高：慢性肝病主要为?-球蛋白 碱性磷酸酶 1）ALP主要分布于肝细胞的血窦侧