高血压、糖尿病患者典型实例与评估2017.pptVIP

对血压、血糖不稳定的患者增加2次随访。如何理解? 对于随访中出现血压/血糖控制不满意的。 ①连续控制不满意：第一次控制不满意，2周内随访，连续控制不满意，建议转诊，转诊后2周内随访，之后还是不满意，可以按季度3个月随访1次即可； ②间断控制不满意：对于间断出现控制不满意的患者，在年度内最早出现的前两次控制不满意后各增加1次2周随访即可。不管是哪种情况的控制不满意，一年至少完成6次，可以多不可以少。 如果患者不愿意服药或调（改）药物无效、不尊转诊建议时，年内后续随访频次可按3个月随访一次进行)。 对高血压、糖尿病危急情况转诊，不在此之列。 服务内容（3）—分类干预 1.规律服用药物2—3个月效果不满意 2.血压控制平稳的患者再度出现血压升高并难以控制 3.血压波动很大，临床处理困难者 4.出现急性并发症 5.新的严重的临床情况或靶器官损害 6.重度高血压的患者 7.服药后出现不能解释或处理的不良反应 8.高血压危象，应就近紧急处理后尽快转诊 9.妊娠或哺乳期有高血压的妇女 10.其他难以处理的情况。 转诊 * 服务内容（4）—健康体检 1、频次：每年开展一次。 2、项目：65岁以上高血压、糖尿病患者按老年人体检项目执行。 对65岁以下患者，由于规范对是否要做相关辅助检查没有明确规定，所以在考核时暂时没有涉及辅助检查情况。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 《规范》中 描述 未明确做辅助检查 * 服务流程（1） （1）高血压筛查流程图 * 服务流程（2） （2）高血压患者随访流程图 * 服务流程（3） （3）糖尿病患者随访流程图 * （1）对管理的患者，要有责任医生（或服务团队），保持工作连续性； （2）随访包括门诊、电话和家庭访视等方式 ； （3）通过多种途径，发现辖区慢病患者，提高患者管理率； （4）积极应用中医药方法开展慢病患者健康管理服务 ； （5）加强宣教，提高居民对基本公共卫生服务和相关防病知识的知晓率，促使患者不良生活方式的改变； （6）开展服务后，及时讲信息记入患者健康档案。 服务要求 * 考核评估—指标解析 高血压（糖尿病）患者健康管理率=年内已管理高血压（糖尿病）人数/年内辖区内高血压（糖尿病）患者总人数×100％ （1）管理率 计算公式 解析 该指标反应的是高血压（糖尿病）患者管理的数量。 公式中分母的数据以国家平均患病率推算。目前高血压、糖尿病的成人患病率按18.8%、9.7%计算。即：辖区高血压（糖尿病）患者总人数=辖区18岁以上成人数X18.8%（9.7%）。 18岁以上成人数则按常住人口的80%估算，即：辖区18岁以上成人数=辖区常住人口数*80%。 2017年：高血压40%；糖尿病35% 指标要求 公式中分子指年内至少有1次随访的高血压（糖尿病）患者数。 * 考核评估—指标解析 高血压（糖尿病）患者规范管理率＝按照要求管理的人数/年内管理患者总人数*100% （2）规范管理率 计算公式 解析 由于基本公共卫生服务系统统计功能不完善，以及不能辨别系统中的数据是否真实。实际考核过程中，采取抽查的方式计算规范管理率。 即： 高血压（糖尿病）患者规范管理率＝抽查的规范管理的患者数/抽查的真实的患者总数*100% 2017年：高血压、糖尿病均为60% 指标要求 该指标反应高血压（糖尿病）患者管理的真实性和质量。 * 考核评估—指标解析 在管患者血压（血糖）控制率＝最近一次随访血压（血糖）达标人数/已管理的患者人数*100% （3）控制率 计算公式 解析 由于基本公共卫生服务系统统计功能不完善，以及不能辨别系统中的数据是否真实。实际考核过程中，采取抽查的方式计算控制率。 即： 在管患者血压（血糖）控制率＝抽查的最近一次随访血压（血糖）达标人数/抽查的真实的患者总数*100% 2017年：高血压45%；糖尿病40% 指标要求 * 考核评估—考核实施 （1）常见问题 1、管理率不达标（即任务数不达标）； 2、失访 电话号码错误、空号、无联系方式； 3、不真实 服务对象否认接受了相关服务或与服务记录不相符； 4、不规范 随访：未随访、次数不够（主要是控制不满意的患者未2周再次随访或转诊）、随访信息不全、不真实 体检：未体检、体检项目不全、记录不规范、不真实。 * 考核评估—考核实施 （2）随访表与体检表规范填写 正常情况下可以触及，如未能触及，建议转诊 居民膳食宝塔：300-500克 “/”前填目前值， “/”后填期望值 随访表的填写 * 考核评估—考核实施 体重指数（BMI）=体重 (kg)/身高(m2) BMI分级(中国,成人)