高血压脑出血外科预防与治疗.pptVIP

选择的具体指征 1、意识清醒，无进行性临床恶化，无脑干受压，CT示半球出血量10ml，蚓部出血量5ml，且无四脑室受压变形，可行内科治疗 2、意识清醒，半球出血量10～15ml，在内科治疗过程中出现意识障碍加重或病情加重应立即外科手术 3、昏迷，有颅高压症状及脑干受压症状CT示半球出血15ml，蚓部出血6ml，血肿破入第四脑室者，或脑池受压消失，出现急性脑积水，均应手术治疗 4、发病后进行性意识障碍，或迅速昏迷，CT示半球出血量20ml，蚓部出血10ml，立即手术 脑出血和脑梗死的鉴别 脑出血 脑梗死 发病特点 60岁以下多见 多为60岁以上 起病状态 活动中 安静状态或睡眠中 起病速度 数十分钟到数小时 十余小时或1～2天 高血压病史 多有 多无 全脑症状 颅内高压（急性） 轻或无 意识障碍 较重 较轻或无 神经体征 多为均等性偏瘫 多为非均等性偏瘫 头颅CT 高密度病灶 低密度病灶 脑脊液 血性洗肉水样 无色透明 脑出血手术适应征选择 一般根据出血部位、血肿量、有无继发性脑室出血、有无脑积水、脑疝、意识状态、全身情况及基础疾病等综合考虑，个体化原则很重要，每个病例都应个别对待。多数学者比较公认的指征： 1、出血部位：脑叶皮层下出血，壳核出血、小脑出血均应积极手术，但丘脑、脑干出血要慎重 2、出血量：脑叶皮层、壳核出血量在30ml以下宜内科治疗，30ml倾向外科手术，小脑出血10ml以上者宜手术治疗 3、脑疝、脑疝前期征象均为手术指征 4、意识状态：神志清醒者不需手术，若意识程进行性加重而GCS评分进行性下降或就诊即昏迷者宜手术治疗 5、血压高于26.7/16Kpa,眼底出血，病前有心、肺、肾、肝严重合并症者不宜手术治疗 6、老年多灶性脑出血一般行内科治疗 7、脑干出血一般不宜手术治疗 高血压脑出血的外科治疗 概况 高血压脑出血（Hypertensive intracerabral hemorrhage ,HICH是脑血管病中病死率和致死率很高的一种疾病 发病率：西方国家占全部脑卒中8％～15％ 中国占全部脑卒中21％～48％ 发病人数 2000年 Montes等报告 美国9/10万人口 HICH占全部脑卒中70.9％ 每年新增7万人 亚洲：1966年 日本 HICH居死亡首位,控制高血压及糖尿病后, 脑卒中死亡顺序降至第三位 1997年WHO Monica监测方案将中国列为脑卒中高发国家 按60岁人口计数中国脑卒中人口已达1.3亿, HICH每年新增约41.3万. 病因 明确病因尚无定论 多数学者认为 高血压致动脉粥样硬化是其病理基础；另外饮食习惯（如高盐、高脂、高糖）及糖尿病均对脑出血有一定影响 脑出血的病理生理 BBB 血脑屏障 Hb 血红蛋白 ICP 颅内压 CPP 脑灌注压 CBF 脑血流 MOF 多器官功能衰竭 脑出血 局部脑损伤 及受压 凝血级联 反应 血肿分解 凝血酶产生 血肿周边 区CBF 神经功能 障碍 细胞毒性作 用（早期） BBB破坏 （晚期） 占位效应 MOF 加重病情 ICP 脑移位 CBF CPP 脑疝 死亡 脑水肿 神经缺血性 损伤 细胞调亡 RBC破坏 炎性细胞 浸润 Hb分解 WBC活化 血红素 Fe2＋ Fe3＋ 脑水肿 神经毒性 作用 治疗 HICH的传统治疗是采取内科治疗. 许多治疗方法可作为脑出血的治疗选择，包括写入脑卒中教科书及脑卒中治疗指南中的血肿清除术，至今也未得到大规模随机临床试验的证实. 机遇 CT MRI DSA 大大简化了诊断方法，不但可以准确定位、定量，初步筛选病因，而且可以结合病人的临床表现对预后作出判断. 当然，对HICH后所致的脑组织的破坏及其相应功能受损，目前尚无有效方法，治疗上完全依靠手术是不现实的，但是手术在阻断其所致的病理过程是肯定的，随着相关学科的发展及显微外科的技术发展，相信HICH的外科治疗前途一片光明. 解剖 解剖 基底神经节 基底神经节是大脑皮层下的一组神经细胞核团，整合运动神经，损伤后出现肌力、肌张力、腱反射等改变。 纹状体 尾状核 豆状核 壳核 苍白球 新纹状体 内囊 位于豆状核、尾状核和丘脑之间；是大脑皮层与下级中枢之间联系的重要神经束的必经之路，形状似宽厚的白质纤维带，在水平面上成横置V形，尖朝内. 内囊 豆状核与尾状核之间 前肢与后肢回合区 丘脑和豆状核之间 前肢（额桥束、 额叶丘脑束） 后肢（脊髓束、 枕颞束、丘脑皮质束、 视听辐射 膝部（皮质脑干束） 出血部位 基底节区 最常见 脑室内 丘脑 脑干 小脑 脑叶皮层下（幕上） 脑出血后意识状况的分级 分级 意识状态 主要体征 I级 清醒或嗜睡 伴不同程度偏瘫及/或失语 II级 嗜睡或朦胧 伴不同程度偏瘫及/或失语 III级 浅昏迷 偏瘫、瞳孔等大 IV级