黑龙江省病历书写具体规范要求2009.6演稿.pptVIP

术前相关记录 择期手术缺术前小结记录 扣3分 中等以上手术无术前讨论记录 扣4分 缺术前麻醉医师査看病人的记录 扣5分 术前麻醉医师査看病人的记录有缺陷扣2分 麻醉记录有缺陷 扣1/项 手术记录 手术记录未在术后24小时内完成 扣5分 手术记录内容有明显缺陷 扣2/处  术后相关记录 缺术后首次病程记录扣3分/有缺陷扣1分 缺术后连续三天病程记录（每缺一天）扣1分 术后三天内无上级医师查房记录 扣2分 缺封闭病程记录 扣1分 三、病程记录基本要求及缺陷扣分 首次病程记录 日常病程记录 上级医师查房记录 疑难病历讨论记录 抢救记录 死亡病例讨论记录 会诊记录 交接班记录 转科记录 阶段小结 麻醉记录 手术记录 术前小结 术前讨论记录 特殊检查（治疗）记录 首次病程记录 首次病程记录是指患者入院后经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应于患者入院后8小时内完成。记录的内容必须包括病例特点、初步诊断、诊断依据及主要鉴别诊断、诊疗计划。内容应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。不要写不属于诊疗计划的内容（如“完成病历书写” 、“请示上级医师”等）。 日常病程记录 1、格式：先标明记录日期，另起一行记录具体内容。记录结束后另起一行在右侧签署记录者姓名。P35－2 2、记录要反映出三级医师查房记录。 3、记录中应及时反映病情变化，分析判断，处理 措施，疗效观察，重要医嘱的更改及理由，辅助检查结果及异常的结果分析、处理措施，上级医师对诊断和治疗的意见等内容。 4、会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前一天或当天应有病程记录。 上级医师查房记录 1、主治医师查房记录：患者入院48小时内由主治医师本人完成。一般为每周2次。 内容包括：a查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征。B诊断依据与鉴别诊断的分析。C诊疗计划及更改诊疗计划的具体意见等。 2、科主任或副主任医师查房记录：a查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的诊断分析。B对下级医师诊疗计划的更正。C新的诊疗意见。教教学查房的有关内容等。 时间要求每周1-2次。 疑难病历讨论记录 由科主任或具有副主任医师以上专业 技术任职资格的医师主持、召集有关医 务人员对确诊困难或疗效不佳病例讨论 的记录，内容包括讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、经治医生病情介绍、病情分析、讨论意见、主持人总结、主持人和记录者的签名。 抢救记录 抢救记录内容包括病情变化情况、措施、一次抢救成功或死亡；参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。若抢救无效死亡者，应记录死亡时间、尸体料理情况。 死亡病例讨论记录 在患者死亡一周内由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见、总结意见和签名。 具体要求：1、对死亡病历一律进行讨论并记录。 2、参加讨论者发言重点是诊断意见、死亡原因 分析、抢救措施意见、经验总结、国内外对本病 在治疗上的先进方法等。 3、由有资质的住院医师记录后主持人审阅并签名。 会诊记录 包括申请会诊记录和会诊记录。申请会诊 记录应当简要说明患者病情及诊疗情况、申 请他科的会诊理由和目的，申请会诊医师 （主治医师以上）签名。会诊记录应当有 会诊意见、会诊医师的科别、会诊时间及会 诊医师签名。病程录中应有相应记录。 交接班记录 内容包括入院日期、交班或接班日期、 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、 入院诊断、诊治经过、目前情况、目前诊断及治疗情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名。 转出入记录 1、转科前需请相关科室会诊，同意转科后书写转出记录。 2、患者转出前应与本人或家属进行沟通，争得患者或家属的同意并签字记录。 3、转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入