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深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书 申请医保定点的药店名称（盖章）: 药店上级单位名称（盖章）: 送交申请书时间： 医保管理机构接收申请书时间： （申请书版本号：2010年8月版） 申请医保定点的药店名称： 药店营业执照地址： 药店营业执照号： ，组织机构代码证号： 药店药品经营许可证号： ，药品经营质量管理规范认证证书号： ，开户银行/帐号/户名： 药店营业执照性质：连锁直营/加盟/非连锁自营直营/个体/其他 药店法人代表(负责人)姓名、电话： 医保负责人姓名、电话电邮： 药店上级单位法人代表姓名、电话： 医保管理部门名称,人员姓名、电话电邮： 上级单位名称： 上级单位地址： 上级单位药品经营许可证号： 营业执照号： 上级单位药品经营质量管理规范认证证书号： 上级单位组织机构代码证号： 药店实际在岗员工合计：药师 人，中药师 人，执业药师 人，执业中药师 人，其他执业药师或药师以上职称的药学技术人员 人 药店营业时间： 每班营业时间,有执业药师或药师及以上职称的药学技术人员 人，执业中药师或中药师及以上职称的药学技术人员 人 药品经营违规违法情况及时间： 药店销售情况：医保西药品种 个、中成药 个、中药饮片 个；自费药品种 个；其他商品（食品等）： 个品种 是否承诺严格执行深圳市社会医疗保险有关政策规定： 有无规范的医保内部管理制度（见附件）： 药店（上级单位）注册资金： 药店位于哪个社区工作站辖区： 与最近医保定点零售药店（名称___________）距离： 米 药店、上级单位药品经营证有效期： ， （深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第2页，申请单位盖章） 申请医保定点的药店名称：______________________________ 药店员工登记表 姓名 学历/职称 工作岗位类别 联系电话、电邮 员工签名 是否已参加医保 （深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第3页，申请单位盖章） 申请医保定点的药店名称：______________________________ 上年度业务收支情况和服务量情况登记表 收支、服务项目名称 申请医保定点的药店情况 药店上级单位总体情况 经营商品总收入（元） 经营商品总数量（个品种） 经营药品数量（个品种） 经营医疗器械数量（个品种） 经营其它商品（指食品、保健食品、其他非药品医疗器械的商品）数量（个品种） 处方药品收入（元） 非处方药品收入（元） 医疗器械收入（元） 其它商品（指食品、保健食品、其他非药品医疗器械的商品）收入（元） 药品处方张数（张） 消费者购买非处方药品次数（次） 消费者购买药品次数合计（次） 每张处方药品平均费用（元/张） 购买非处方药品次均费用（元/次） 消费者购买药品次均费用（元/次） 消费者购买医疗器械次数（次） 消费者购买医疗器械次均费用（元/次） 消费者购买其它商品次数（次） 消费者购买其它商品次均费用（元/次） 采购药品的支出（元） 采购医疗器械的支出（元） 采购其它商品（食品、保健食品、其他非药品医疗器械的商品）的支出（元） 人员工资及劳保福利成本（元） 其他成本（元） （深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第4页，申请单位盖章） 申请医保定点的药店名称：______________________________ 申请社会医疗保险定点零售药店表述 单位盖章，法人代表签字： 时间： 社保管理部门审核意见 （深圳市社会医疗保险定点零售药店申请书第5页） 申请医保定点的药店名称：______________________________ 药店员工参加深圳市社会医疗保险统计报表 姓名 工作岗位 是否已参加医疗保险 何时开始在本药店工作 参保电脑号 在本药店何时开始参保