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第一节 护理病历书写的 意义与原则 第十八章 护理病历书写 护理病历？ 是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。 是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。 护理病历主要内容？ 体温单 医嘱单：长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单 记录：护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录 整体护理病历：入院评估、住院评估、健康教育计划、PIO记录、出院评估 病室报告 病历形式的发展变化 一、护理病历书写的意义 （一）?? 沟通 （二）?? 评估病人 （三）?? 调查研究 （四）?? 教学资源 （五）?? 考核 （六）?? 法律依据 二、护理病历书写的基本原则 及时、准确、客观、真实、完整、 简明扼要、字迹清晰 （一）?及时 除非有限时规定，执行任何治疗护理后应及时记录。 不得拖延、提早、漏记。 补充： 因抢救危急患者、未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 如“抢救补记：……” 记录时间可以写补记的实际时间。 （二）准确 病人的基本资料正确无误（1） 记录内容真实、明确，应为客观事实，避免主观臆断。（2-3） 使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（补充） 记录者必须是执行者。（4） 实习生 试用期护士 进修护士 记录时间准确（5） 修订用双线划，不得采用刮、粘、涂等方法（6） （三）完整 （四）简明扼要 语句通顺，标点符号正确 表述准确简洁、流畅、重点突出 （五）字迹清晰 字迹必须端正、清楚、不能用简化字，不可用不恰当的简称。 除特殊规定外，一般用蓝（黑）钢笔书写，禁用圆珠笔和铅笔 第二节 护理病历书写 一、体温记录 体温记录单为表格式，以护士填写为主 用于记录病人体温、脉搏、呼吸、曲线及其他情况。如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等。 排列顺序 住院期间排在病历的最前面，按页数逆向顺序排列 出院后排在病历的最后面，按页数顺序排列，随病案存档。 二、医嘱单 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，包括根据病情需要拟订的治疗计划和护理措施的书面嘱咐。 排列顺序 住院期间排在体温单后，按页数逆向顺序排列。长期医嘱单在前，临时医嘱单在后。 出院后排在体温单前面，按页数顺序排列。长期医嘱单在前，临时医嘱单在后。随病案存档。 长期医嘱 有效期在24小时以上，医师注明停止时间后即失效。 分两种 定期执行长期医嘱：周而复始定期执行 长期备用医嘱（prn医嘱） 有效时间24小时以上 一般两次执行之间有间隔。 如，度冷丁50mg im q6h prn 病情需要时才执行 由医师注明停止后方为注销 临时医嘱（短期医嘱） 有效期在24小时以内 应在短时间内执行，有的需立即执行 一般只执行一次 分两种 指定执行时间的医嘱 如，速尿20mg im st 临时备用医嘱（sos医嘱） 12小时内有效（医院如有约定的话，在规定时间内），一般不超过24h 病情需要时才执行 过期未执行则失效 医嘱处理 医嘱内容及起始、停止时间由执业医师书写，签名后方生效。 医嘱需要“取消”由医师注明并签名，执行护士已签名的，应在医师签名旁边重新签名。 应先执行临时医嘱，然后再处理其他医嘱，做到先急后缓。st医嘱10分钟内执行。 长期医嘱由处理医嘱护士分别转抄到执行单上，并注明执行时间和签全名。因特殊原因不能执行，应立即报告医师由医师停止医嘱。 皮试结果，应在需皮试药物的右边填写，括号及阴性符号用蓝（黑）墨水笔，阳性符号用红墨水笔，同时在体温单上注明。 执行口头医嘱的规矩 护理级别填写在病人一览表和床头卡上 饮食填写饮食通知单 转科、迁床医嘱应更改使用中的体温单、各种记录单及执行单上的床号和科别 杨荫 杨荫 医嘱处理 保存1年 * * 手写 传真 电子 缩微 （P310） （P311+补充） （P311+补充） P311 眉栏 体温记录单结构 曲线栏 曲线栏以下 记住 除了脉搏曲线用红色外, 一律用蓝(黑)钢笔! 眉栏的记录 回目录页 别忘了填写 周数(页数)！ OR次日为 OR第一天 填至14天 手术(1) 手术(2)/7 1/8 转科住院日数 不间断 有关情况的记录 入院时间怎么填写？ 在42 oC -40 oC之间填写入院、转入、分娩、出院或死亡，每字占一格 入院、转入、分娩、死亡注明时间及分钟，中间用破折号连接 在42 oC -40 oC之间填写入院、转入、分娩、出院或死亡，每字占一格 入院、转入、分娩、死亡注明时间及分钟，中间用破折号连接 出院不用填写时间 在42 oC -40 oC之间填写入院、转入、分娩、出