采用病例组合模式进行补偿的问题与对策探讨_精品.doc

? ? ? ?采用病例组合模式进行补偿的问题与对策探讨 张晗 田文华* 【摘要】病例组合模式是一种高效的卫生资源管理模式。在查阅近年来国内外文献的基础上，探讨病例组合模式的选取、医疗质量监控、医院信息管理和医疗成本费用等问题，分析我国医院采用病例组合模式进行补偿存在的问题并提出相应对策。教关键词 病例组合；医疗成本；医院补偿Problem?s and? Coun?terme?asure?s on ?Hospi?tal R?eimbu?rseme?nt by? Usin?g Cas?e Mix? Mode?/ZHAN?G Han?，TIAN Wenh?ua.//?Chine?se He?alth ?Quali?ty Ma?nagem?ent，2017，22 (?1)： 25-?28Abs?tract?Case ?mix m?ode i?s an ?effic?ient ?healt?h res?ource? mana?gemen?t mod?e. Th?rough? lite?ratur?e rev?iew， the p?aper ?discu?ssed ?selec?tion ?of th?e cas?e mix? mode?， medical ?quali?ty mo?nitor?ing， hospi?tal i?nform?ation? mana?gemen?t and? medi?cal c?osts， anal?yzed ?the p?roble?ms in? the ?use o?f cas?e-mix? mode? for ?reimb?ursem?ent i?n hos?pital?s in ?China? and ?provi?ded c?ounte?rmeas?ures.?Key w?ordsC?ase M?ix； Medica?l Cos?t； Hospita?l Rei?mburs?ement?First?auth?or’s ?addre?ssDep?artme?nt of? Heal?th Se?rvice?s Man?ageme?nt， Second? Mili?tary ?Medic?al Un?ivers?ity， Shang?hai， 20173?3， China高额的医疗费用会造成了患者的就医负担。2017年，国家新医改明确提出了控制医疗服务费用、有效减轻居民就医负担的要求。许多国家采用病例组合模式作为控制医疗费用的重要工具，取得明显成效。应用病例组合对医院进行补偿被认为是一种比较先进的方法。本文通过文献分析，探讨我国公立医院采用病例组合模式进行补偿可能遇到问题并提出相应对策。1国内外经验 1.?1国外经验美国官方认可的病例组合模式是耶鲁大学开发出的DRGs（Diagnosi?s Rel?ated ?Group?s）分组模型，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素把病人分为多个诊断相关组，通过统一的疾病诊断分类定额支付标准给予医院经济补偿。1983年，美国开始实施病例组合模式及预付费制度，医疗费用的紧张得到缓解，住院总费用的增长速度从1983年的18.5%?降低到1990年的5.7%，手术费用的增长速度由1984年的14.5%?降低到1992年的6.6% ? ［1］。德国于2017年实施了全国统一的G-DRGs病例组合模式。它是以国际疾病分类表为基础，通过主诊断和患者临床复杂水平相结合的方式得出不同的病例组合 ［2］。DRGs在德国的实施取得了显著的效果，主要表现为缩短了病人住院时间，控制了医疗费用过快上涨。但是，德国G-DRG?s的实施也存在不足。Helmu?t Her?wartz?分析了1995年~2017年期间德国的医院运行效率，发现DGRs模型的实施并没有提高医院运行效率，反而造成了一定程度的下降 ［3］。澳大利亚在1992年就开始实施国家诊断相关分组模型（AN-DRG?s）。这个模型是在美国DRGs病例组合模式基础上修改而来，适用于澳大利亚昆士兰州、新南威尔士州和西澳州等几个重要州的全部医院，包括公立医院和私立医院 ［4］。从实施结果来看，病例组合模式降低了医疗费用，减少了平均住院天数，对医疗费用的控制产生了积极的影响。但是，引入病例组合模式作为资金分配方式却产生了分歧，迫使某些医院在医疗资源利用方面有所保留，造成效率与公平性之间的矛盾。Carin?a Fou?rie通过文献回顾和经验调查提出，DRGs模型主要在医疗领域的3个方面有较大的影响，分别是医疗诊治费用、医疗诊治质量和就医公平性 ［5］。一些学者也指出应用病例组合模式所面临的挑战。Wilm Qu?ent