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病例医疗缺陷与病历书写 将乐县医院质控科 林蔚宏;现行的病历管理制度有何利弊？ 病历书写规范的意义何在？ 怎样写好病历？/怎么看好病？ ;我每天要处理的医学文书：病程记录、新入院病人的病历、出院首页的填写、知情同意书等等，有几十项之多。 我是一个妇产科医生，每天的病历书写占用了超过６０%的上班时间。 许多医生网友的共鸣: 呼吁应该精简病历，让医生用更多的时间为病人诊疗、与病人交流。 ;病历原本是医疗过程的记录。管理部门通过对病历的要求来规范医疗行为、敦促医生建立严谨的医疗思维，通过这些完整的资料，评价医疗质量。 在医患关系紧张、医患矛盾日益激化的背景下，病历作为医患纠纷中最重要的物证，在鉴定过程中起着举足轻重的作用。医生应从病历书写基本点入手学会自我保护和自主监督，尽可能防范医疗纠纷。 现在大部分医生在临床工作中不重视病历的书写，从而导致在医疗纠纷调解和诉讼中的诸多被动因素，为个人及医院造成不必要的经济损失，病历成为医患纠纷的触礁点。;案例1：2002年3月8日，14岁的余小丽（化名）因恶心、呕吐等症状到张家港某医院就诊，被医院诊断为特发性肺含铁血黄素沉着症。经过医院奋力抢救无效后死亡。患者家属认为医院在抢救其女儿的过程中存在过错，理应赔偿。在交涉无果的情况下，这对夫妻把该医院告到张家港法院。结果经鉴定，医院在这一事件中并不构成医疗事故，却因不规范病历被法院认定对病人家属造成精神损害，被判决承担1.7万余元的经济补偿责任。 ;案例2：2005年4月，37岁的刘女士来到三门峡市某医院。经初步检查为陈旧性宫外孕形成腹部包块，在随后的外科医生实施手术过程中，发现是因输卵管和卵巢粘连在一起形成包块，结果医生在将包块（包括输卵管和卵巢）完全切除后，却没有将切除卵巢一事记载在病历书上。刘女士病愈半年后，在一次Ｂ超检查中，她发现自己的卵巢消失了，便到该院查阅病历，发现医院的病历记录上没有相关记录。经过调查核实后，刘女士一纸诉状将该院告上法庭。该院随后对此事展开调查，虽然医生在手术过程中无任??失误，但是按照有关医疗文书书写规范化的规定，该院医生违反了医疗文书的“谁主刀谁书写手术记录”的原则。 ;病例3：病历书写多处违规被判10万元精神损害抚慰金 病例4：因医院伪造病历败诉的医疗纠纷案例 病例5：封存病历无医嘱单，患者维权医院败诉 …… ;病历的保管年限;病历是什么： 1、是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据。 2、是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。 3、是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。 4、是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。 …… ;好医生， 从病历书写开始… ;**：求教这种住院医生怎么教育@芸 **：一年了，没有任何改观，永远依赖上级医生修改，请问，您强调的病历补贴要倾向住院医生，是否可行？是否忽略了一些因素？@芸;如何写好病历？;如何写好病历？;如何评价一份病历（例）？;内 容;病例医疗缺陷的分度及判定标准;病例医疗缺陷的种类;一、病历书写缺陷（30）;一、病历书写缺陷（30）;一、病历书写缺陷（30）;一、病历书写缺陷（30）;一、病历书写缺陷（30）;一、病历书写缺陷（30）;二、诊断缺陷（13）;二、诊断缺陷;二、诊断缺陷（13）;三、治疗缺陷（13）;三、治疗缺陷（13）;三、治疗缺陷（13）;四、手术、麻醉缺陷（18） ;四、手术、麻醉缺陷（18） ;四、手术、麻醉缺陷（18） ;五、抢救缺陷 （9）;五、抢救缺陷（9）;五、抢救缺陷（9）;六、医院内感染（3）;医疗缺陷的分级标准;病历评定单项否决条款;病历评定单项否决条款2003-2011;病历评定单项否决条款2003-2011;病历评定单项否决条款2003-2011;病历评定单项否决条款2003-2011;病历评定单项否决条款2013;病历评定单项否决条款2014;病历评定单项否决条款2014;病历规范书写是基本功 学习诊疗思维 自我审查、自我修正 …… ;如何写好病历？;谢谢O(∩_∩)O