腰椎间盘突出征病理转归 李佛保演稿讲解材料.pptVIP

经皮椎间盘切除方法 手法（Percutaneous discectomy） 用手工钳夹切取间盘 自动（Percutaneous automated discectomy） 用自动抽吸针抽吸、切割间盘 激光（Percutaneous laser disc decompression ） 激光汽化髓核减压 经皮椎间盘切除历史 1975年—日本Hijikata首先报道手法经皮椎间盘切除 1985年—Onik改进手法切除，首先应用自动经皮椎间盘切除 1986年—Choy与Ascher首先应用经皮激光椎间盘减压 90年代初—国内开始使用（手法、激光） 经皮椎间盘切除机制 降低椎间盘内压力 减少突出椎间盘内容 减弱或消除神经根损害的张力机制 经皮椎间盘切除适应症（一） 腰椎间盘突出症诊断明确 （症状、体征、影象学） 突起型（包容型） 6周保守治疗无效 治疗方法选择 –保守(3) 椎间盘突出自然史（natural history) 2W 50% 恢复 6W 70% 恢复 仅卧床或腰围 1、 2、 3M好转率38% 、 52%、73% 治疗方法选择 –保守(4) 手术对自然史的影响(优良率） 术后1年 术后10年 手术组 90% 81% 非手术 60% 78% 提示：手术对其自然史无影响 治疗方法选择 –保守(5) 可能的机制 回纳 吸收 与腰椎管狭窄不同 化学溶核(Chemonucleolysis) 治疗方法选择 化学溶核 酶 木瓜蛋白酶（Chymopapain） 胶原酶(Collagenase) 软骨素酶ABC（Chondroitinase ABC） L-组织蛋白酶 化学溶核历史（一） 1964、Smith首次应用（木瓜蛋白酶）1964.10~1973.10 共实施14,000例 1969年开始胶原酶研究 1976、美国FDA禁用木瓜蛋白酶 Schwetschenau等（1976年）双盲对照研究结果不支持 1975、加拿大开始使用 化学溶核历史（二） 1982年—美国FDA批准木瓜蛋白酶可重新在该国使用 进一步双盲对照研究结果支持 1987年后—木瓜蛋白酶溶核的严重并发症几乎未发生 注射技术的提高与用量的控制 1986年—国内开始胶原酶临床应用 化学溶核现状 美国少数医生使用 主要木瓜蛋白酶，停止胶原酶研究 澳洲、欧洲有限使用与研究 主要是胶原酶研究 日本基本弃用 中国热用 主要胶原酶 木瓜蛋白酶 相对安全 对骨、韧带、肌肉、神经及硬膜外组织无影响 注入蛛网膜下腔—极度危险 溶解软脊膜血管的基底膜?蛛网膜下腔出血?瘫痪等 过敏 木瓜蛋白酶作用机制—间盘内注射 破坏髓核内蛋白多糖?水份??间盘内压力??神经根张力??疼痛? 木瓜蛋白酶溶核适应症（一） 腰椎间盘突出症诊断明确 突出型（包容型） 6周保守治疗无效 木瓜蛋白酶溶核适应症（二） 破裂型—存在争论—大多数不支持 预期手术满意者，溶核才可能有效 适合溶核，则适合手术；反之不然 木瓜蛋白酶溶核禁忌症（一） 绝对禁忌症 过敏 孕妇 马尾综合症 明显神经功能缺失，突出间盘巨大 木瓜蛋白酶溶核禁忌症（二） 相对禁忌症 破裂型与游离型（非包容型） 药物难以达到间盘外突出组织 脱出间盘以胶原为主—木瓜蛋白酶无效 有木瓜蛋白酶注射史 同一节段有手术史 椎管狭窄 腰椎滑脱 腰痛为主要症状 心理性疼痛 包容型突出征像 突出物在间隙平面 突出较小、突出物冠状径矢状径 椎间隙5mm或正常 MRI或椎间盘造影证实 非包容型突出征像 巨大突出，突出物椎管直径50% 蒂状突出 突出物移位致非间盘平面 椎间盘钙化、积气等 溶核疗效评价 总体有效率为70%~80% Nordby（1994）综合45个研究结果，共7335例，成功率为76% 成功的关键是病例选择得当！ 与安慰剂比较 Gogan与Fraser双盲对照(1982,1984,1992) 2年随访有效率—溶核75% 安慰剂50% 10年随访有效率—溶核80% 安慰剂34% 10年随访须手术率—溶核20% 安慰剂46.6% 与标准手术比较 总体疗效：标准手术溶核（1995） 争论 Javid等（1992年） 标准手术 溶核 但选择恰当病例，排除椎管狭窄、移位间盘 标准手术 溶核 Muralikuttan等（1992年） 标准手术 溶核 Lanois 等（1992年） 标准手术 溶核 ～ ～ 与经皮穿刺比较 Bonafe等（1993） Revel等（1993） 经皮穿刺