2013年新医疗治疗看护管理病历书写规范.pptVIP

1 2014年医院护理文书书写规范 贵定县中医院护理部陈尧芳 2 为了切实减轻临床护士的护理文件的书写负担，简化书写内容数量，体现以“病人为中心”的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人，切实深入到临床，进一步提高临床护理质量和服务水平，推广使用表格式护理记录简化护理记录，有着重要的意义。 3 内容繁多 涉及内容广泛，部分内容与医疗病历重复，甚至更繁杂。 耗时过多 由于记录内容的复杂，护理时间相对减少，使得护士在接诊患者后急于书写过多的护理记录，而减少了观察及护理病人的时间，减少了如何进一步改进护理的思考时间。 应用价值降低 护理记录内容的分散，使医师查阅困难而无法给诊疗提供书面参考。因此,无信息共享价值，更无法律效力可言。  遵守了相关法律法规和规范的基本要求是住院病人护理人员临床实践的原始记录。  护理病历表格化，以数字和符号代替描述，记录简明、准确、易懂、节时。 专科特点可细化具体，项目也可用表格、文字描述相结合的灵活形式。 记录内容比较客观 记录在住院期间动态护理过程。记你做的，做你所记的，为医生提供直观诊断依据便于分析。 4 1、反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录单，包括体温单、首次护理记录单（含入院首次综合评估）、护理记录单、专科护理单、医嘱护嘱执行单、护理会诊单、患者入院出院须知、健康教育单、护理知情同意书等。 2、保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录，包括患者安全警示、急救药械交接记录、麻醉药品交接记录、护理不良事件报告单、病房护理交接班日志等给类护理文书。 5 取消 (不受检，科室留存) 护士交班报告（取消） 病室日志 （保存） 6 －、贵州省卫生厅文 （黔卫发［2013］15号 贵州省卫生厅关于印发《贵州省护理文件书写规范（试行）》的通知 二、贵州省护理文件书写规范（试行） 三、护理文件书写基本要求 四、护理文书类别 1、体温单 2、长期医嘱单 3、临时医嘱单 4、手术护理及物品清点记录单 5、护理记录单 6、新生儿护理记录单 7、入院病人护理评估表 8、ICU护理记录单 9、CCU护理记彔单 7 8 二、总体说明 住院患者首次护理记录单是指患者入院后由责护士或值班护士书写的第一次护理记录；是对患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录。 10 二、总体说明 1、“ICU护理记录单”——危重症监护患者。 2、“非手术科室护理记录单”——重危患者及病情发生变化、需要监护的患者。 3、“手术科室护理记录单”——手术后及重危患者或病情发生变化、需要监护的的患者。 护理记录单表格选择 11 二、总体说明 4、“儿科护理记录单”和“新生儿科护理记录单” ——儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需要监护的患儿。 5、专项表格观察记录单——“引流管（导管）观察记录”、 “出入水量观察记录”、“疼痛观察记录”、“压疮观察记录”等。 12 二、住院患者首次护理评估 13 三、住院患者首次护理评估 姓名 李红 性别 女 年龄22岁 床号 5床 住院号000024 入院时间2011-04-25 职业 工人 民族/宗教 汉族/无 教育程度：□文盲□ 小学 □ 中学□中专□大专以上资料来源： □患者□家属 □朋友□其他日常照顾者： □自我照顾□夫妻□父母□亲戚□朋友□保姆□其他 入院诊断：按住院证填写 入院方式： □步行□扶行□轮椅□平车 过敏史 □无□有（过敏源： □食物，种类： □药物： □其他： ）□不明确 医疗费用支付方式： □自费□公费医疗□医保□社保□商业保险□他人赔付□其他 特别说明：首次护理记录单本应该有详细的专科区分：例如内科、外科、妇科、产科 、新生儿科、儿科、老年科 如果是小儿则不填写职业、教育程度、语言沟通、语言表达等相关内容 患儿年龄＜1岁的记录，如3个月记录为3/12岁；＞1岁的记录，如1岁5个月记录为1％5/12 □ 14 四、住院患者首次护理评估 一、护理评估 意识状态：呼之□能应□不应；对答□切题□不切题； 饮食： □自行进食□协助进食□经鼻胃管□经鼻肠管□胃肠造瘘管；咀嚼困难□无□有 口腔黏膜： □完整□溃疡 □白斑 □红肿 □其他： 吞咽困难： □无 □有 睡眠: □正常 □难入睡 □易醒 □ 早醒□ 多梦□使用辅助药物：醒后疲劳感： □无 □有 排尿： □未发现异常□尿频 □尿急 □尿痛 □尿失禁□ 尿潴留□留置尿管□其它： 排便：次数 次/天（1次/ 天）； □便秘□腹泻 □失禁 □ 造瘘□其它： 四肢活动： □自如 □ 无力□偏瘫（ □左上肢□左下肢□右上肢 □右