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护理文书书写规范 介入治疗科 段威 护理文书的内容及书写要求 护理文书书写的基本原则 1 护理文书书写的基本要求 2 护理文书书写的基本原则 1.符合国务院颁布的《医疗事故处理条例》及国家卫生部下发的有关法律法规要求的原则。 2.符合医疗护理常规、制度、职责和规范的原则。 3.符合维护护患双方合法权益，防范医疗护理纠纷的原则。 4．符合病人早诊断、早治疗、早康复的原则。 5．符合客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情变化的原则。 6.符合有利于提高护理质量的原则。 7.符合为医疗、教学、科研提供可靠客观资料的原则。 8.符合集科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为一体，体现现代护理专业特点和学科发展水平的原则。 9.符合有利于科学、规范护理管理，预防护理差错事故及纠纷的原则。 10.符合方便、快捷，提高工作效率的原则。 护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整，签全名，盖章无效。 2.护理文书书写应表述准确，语句通顺，标点符号正确，医学术语确切，内容简明扼要，文笔通畅，文字工整，字迹清晰端正，不涂改，格式正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正并签全名，并保持原记录清洗可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 3.每种表格的眉栏内容应包括科室、床号、姓名、住院病历号。 4.护理文书应按规