团队立项登记表-西北政法大学学生会.DOC

附一： 编号： 001 西北政法大学2012年学生暑期社会实践联系专用证明（样式） 甘肃省兰州市榆中县： 兹有我校 （单位）等共 位同学，希望能在暑期到贵单位进行社会实践。具体实践内容由同学与贵单位自行协商，望予接洽。 特此证明。 共青团西北政法大学委员会 二○一一年四月 （团委公章） 附二： 实践地接收证明（样式） 西北政法大学团委： 我处于今年七月同意接收西北政法大学行政法学院陈利等五人来甘肃兰州市榆中县进行暑期社会实践，并对他们相关活动给予支持协助。 特此复函。 此致 敬礼！ 甘肃省兰州市榆中县 二○一一年五月 （单位公章） 注： 单位负责人： ××× 联系方式： ****－****** 附三： 团队立项登记表 编号：pkusp******* 西北政法大学学生暑期社会实践 团队立项登记表（2012年） 团队名称 西北政法大学行政法学院赴甘肃榆中县暑期社会实践团 指导单位 西北政法大学行政法学院团总支 团队 指导 老师 姓 名 王xx 工作单位 西北政法大学行政法学院 职务职称 教授 是否随团 是 联系方式 电话： ******** 手机： ********** E-mail： ****@***.*** 团队 领队 （团长） 姓名 陈利 学号 ******** 院系 行政法学院 年级 09 住址 *楼***室 政治面貌 共青团员 联系 方式 电话： ******** 手机： *********** E-mail： *****@***.*** 活动中 联系方式 联系人 王宇 联系电话 ******** 手机 *********** 联系人 *** 联系电话 ******** 手机 *********** 其它方式 团 队 组 成 情 况 本科生人数 * 硕士生人数 * 博士生人数 * 指导教师 人 数 * 随团 教师 人数 * 指 导 老 师 情 况 姓 名 性 别 工作单位 职务职称 是否随团 电 话 手 机 E-mail 身份 王×× 男 ******* ********* 成 员 情 况 姓 名 性 别 学 院 年 级 学 号 住 址 电 话 手 机 E-mail 身份 陈利 男 **楼**室 ******* ********* 领队 王宇 男 **楼**室 ******* ********* 成员 指 导 单 位 意 见 负责人签字 （盖章） 团 队 活 动 概 况 开始时间 2012年 7 月 4 日 结束时间 2012年 7 月 11 日 接收单位 接收单位名称： xxxxxx 通 讯 地 址： xxxxxx 联 系 人： xxx 电 话： ****-******** 手 机： *********** 主题类型 建设社会主义新农村 教育发展 和谐社会 实践课题 西部农村义务教育情况调查 实践形式 社会调查 支 教 社会宣传 活动地区 西部地区 活动地点 甘肃省兰州市榆中县 活动路线 北京 → 兰州市 → 榆中县 → 兰州市 → 北京 → → 日 程 安 排 月 日 至 月 日 地点： 内容： 参加成员： 分工： 月 日 至 月 日 地点： 内容： 参加成员： 分工： 月 日 至 月 日 地点： 内容： 参加成员： 分工： 月 日 至 月 日 地点： 内容： 参加成员： 分工： 预期实践成果 支教受益人数：356人 文体演出： 0 场 讲 座： 6 场 捐赠现金： 0 元 捐赠衣物: 0 件 捐赠书籍： 0 本 宣 讲 会： 0 场 专业培训：12场 调研报告： 3 篇 现场咨询： 4次 座 谈 会： 0 场 支教覆盖学校数0个