血胸相关治疗看护管理.ppt

血胸 南华大学附属第一医院 2010.8. 秦娟;概述及分类 病理改变 临床表现 诊断检查 治疗措施 并发症 观察及护理 健康教育;概述 　　胸膜腔积聚血液称血胸。 分类 　　创伤性血胸: 由胸部锐器伤、枪弹伤等穿透性损伤或挤压、肋骨骨折等钝性胸部伤所引起的血胸叫创伤性血胸。 非创伤性血胸: 继发于胸部或全身性疾病或医源性凝血功能紊乱或原因不明的血胸特（原）自发性血胸，又称非创伤性血胸。 血胸常常与气胸同时发生称血气胸。出血可来自肋间血管、胸廓内血管、肺裂伤或心脏和胸内大血管、脏器创伤。;病理改变 　　胸膜腔积血，首先同侧肺受压而萎陷，大量血胸尚可将纵隔推向健侧，对侧肺也受萎陷。大量失血和纵隔、肺受压迫，可产生呼吸困难和循环功能紊乱，严重者呈现休??症状。血、气胸对肺和纵隔的压迫更加严重。血液积留在胸膜腔内，由于肺、膈肌和心脏不停断的运动起去除纤维蛋白的作用，一般能延迟血液凝固的时间，但有时出血后不久血液即凝固。肺和胸壁组织创伤范围广泛，以及伴有肝、脾和膈肌破裂的血胸，更早期出现血凝固。未并发感染的血胸，血液凝固后，附在胸膜上的纤维素和血凝块逐渐机化，形成纤维组织，覆盖束缚肺和胸壁，限制胸壁活动幅度，压迫肺组织，损害气体交换功能，胸膜纤维组织板的厚度可达数毫米，这种情况称纤维胸。 　　血液是细菌繁殖的良好培养基，血胸未经及时处理，从胸壁或胸内器官创口进入的细菌，易引致胸膜腔感染形成脓胸。 ;病理改变;临床表现 　 血胸的临床表现随出血量、出血速度、胸内器官创伤情况和伤员体质而差异。 1.肋骨骨折并发少量血胸，一般失血量较少，临床上不呈现明显症状。 2.出血量多，超过1000ml即大量血胸，且出血速度快者，则呈现面色苍白、脉搏快而弱、呼吸急促、血压下降等低血容量休克症状，以及胸膜腔大量积血压迫肺和纵隔引致呼吸困难和缺氧等，还可出现气管、心脏向健侧移位，伤侧肋间隙饱满，叩诊呈实音，呼吸音减弱或消失。 ; 3.小量血胸（成人在500ml 以下）常无异常体征。 4.由于肺撕裂而引起的血胸伤员常有咯血。 5.血胸量较多者，则显现伤侧胸部密度增大。在侧卧位胸片上显示比较清楚。大量血胸则显示大片浓密的积液阴影和纵隔移位征象。 6.胸膜腔积血可引起低热。 ;诊断检查 1.影像学检查 （1） 胸部X线检查：小量血胸（成人在500ml 以下） ，胸部X线检查显示肋膈角消失。大量血胸（1000ml以上）则显示胸腔有大片浓密的积液阴影，纵隔移向健侧。合并气胸则显示液平面。　　 （2）胸部B超检查:可明确胸部积液位置和量。 2.实验室检查 血常规检查显示血红蛋白和血细胞比容下降。继发感染者，血白细胞计数和中性粒细胞比例增高。 3.胸膜腔穿刺 抽的血性液体时即可确诊。　　;治疗措施 　　 血胸数量很少，例如常见的肋骨骨折并发的血胸能迅速被吸收而不残留后遗症，无需特殊处理。 中等量以上血胸（1000ml以下），如出血已自行停止，病情稳定者，可作胸膜腔穿刺术，尽可能抽净积血，或作肋间引流，促使肺扩张，改善呼吸功能，并可预防并发脓胸。每次穿刺抽血后可于胸膜腔注入抗生素，必要时适量输血或补液，纠正低血容量。 当胸腔内积血少于200ml时，应早期进行胸腔穿刺，尽量抽净积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能。对于500ml的血胸，应早期安置胸腔闭式引流，可以尽快排出积血和积气，使肺及时复张，也是预防胸内感染的有力措施，同时有监测漏气及活动出血的作用，使病人处于安全境地。尚可考虑自体血回输。 　　;;血胸并发胸膜腔感染者，按脓胸进行治疗。 　 活性动血胸的治疗：在进行输血、输液及抗休克治疗的同时，及时进行胸腔镜探查，没有进行胸腔镜手术（ VATS ）条件的地方可以采取开胸探查。根据术中所见对肋间血管或胸廓内血管破裂予以缝扎止血；对肺破裂出血作缝合止血，肺组织损伤严重时可行部分切除或肺叶切除术；对破裂的心脏、大血管进行修复。同时清除胸腔积血，防止感染和纤维板形成对肺组织的压迫。对暂时不能确定是否有活动性出血时，尽快安置胸腔闭式引流，以利进一步观察和判断，且可防止血液在胸腔内积聚。对凝固性血胸亦可于胸膜腔注入链激酶（ 10万U）或链球菌脱氧核糖核酸酶（2.5万u）等纤维蛋白溶解酶，但药物副反应大，价格昂贵，疗效欠满意，现已较少应用。 ;并发症 　　血胸若不及时处理，随着它的发展会导致出现呼吸困难、休克、胸腔感染