血透导管感染预防及处理与诊治.ppt

拟 诊（既不能确诊也不能排除导管相关感染） 需满足以下之一： 导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段定量或半定量培养阳性，有临床脓毒症表现并且除了导管无明显感染来源，在导管拔除和抗生素使用后症状消退； 细菌血症/真菌血症：血管内导管留置的病人中有感染征象（发热、寒颤和/或低血压）且有一个血培养（通过导管抽取或来源于外周均可）的阳性结果，为皮肤共生菌。但导管节段培养阴性且除了导管没有其他明显血行感染的来源 治 疗 CRBSI的循证医学处理 可疑血液透析病人 导管相关性菌血症 轻微症状 出口和隧道部位正常 轻微症状 出口感染 轻微症状伴隧道感染 严重临床表现 抽血培养 开始经验性广谱抗生素治疗 在使用抗生素并 体温下降后48小时内 经导引钢丝更换导管 拔除导管并更换插管 位置或经钢丝更换导 管并做新的皮下隧道 拔除导管，在开始使 用抗生素并热退后48 小时内在新位置插管 拔除导管，到热退或 血培养结果阴性后 延迟插管 使用特异的 敏感的抗生素 治疗至少3周 导管的处理 抗菌药 抗菌素锁 保留导管 换管 拔管 选择 疗程 药物种类 疗程 1 2 3 治 疗 第一种方法：应用抗生素，导管搁置使用一段时间 主要目的是保存导管，避免反复操作 保留导管对于菌血症的治疗好转比例降低(特别是G+菌感染病人) 可能增加感染性并发症 同时合并使用抗生素封管可部分改善预后 第二种方法：应用抗生素同时经导引钢丝原位更换导管 严格限定使用人群，应除外如出口感染、隧道感染等情况 治疗效果与拔管后延迟插管或更换出口及皮下隧道者相当，且换管后无菌存留时间相当 三种方法中医疗花费效率最高，特别是在一些慢性、反复感染的治疗患者中 第三种方法：拔除导管，同时应用抗生素治疗一段时间后延迟重新置管 严重临床症状者，合并隧道感染、出口感染等情况适用 重新插管，增加操作步骤，不利于血管通路的养护 在无隧道和出口感染患者中与原位更换导管疗效相当 ●拔除导管的指征： 1、金葡菌、假单胞菌、念珠菌属感染，特别是短期导管，建议立即拔除（如无其他通道，且抗生素治疗2-3天内临床症状消失，且没有感染转移，可考虑导丝更换导管） ； 2、通道口化脓； 3、有心内膜炎、持续菌血症等严重并发征，； 4、导管拯救效果不明显或恶化，菌血症或真菌血症持续，尤其导管拔除后3天以上，敏感的抗菌治疗仍未改善 血培养阴性后，可重新留置导管 保留导管： 无持续BSI或者凝固酶阴性葡萄球菌感染而没有局部和扩散的并发症，可以保留导管 除金葡、念珠菌属、假单胞菌以外的感染，且开始抗生素治疗2-3天内临床症状及菌血症消失，且没有感染转移，可考虑保留，但同时行抗生素封管10-14天 抗菌药的选择： 经验治疗： 应包括万古霉素及覆盖革兰氏阴性杆菌的抗生素（三代头孢、碳氢霉烯或β内酰胺- β内酰胺酶复合制剂） 据药敏选药 降阶梯治疗：起始治疗即使用足够广谱的抗生素（如碳青霉烯类）,以覆盖所有可能的致病菌,待细菌培养、药敏结果出来后,再有针对性地换用窄谱抗生素,此种治疗方案便称之为降阶梯治疗 疗程： 抗菌素反应好，无并发症者10-14天； 导管已拔除仍持续菌血症、合并心内膜炎、脓栓者抗菌药物维持4-6周； 合并骨髓炎者需6-8周。 抗生素封管 适应症：长期导管发生CRBSI，没有导管出口部位或隧道感染，且需要保留导管 应与全身抗生素联合治疗 封管溶液保留时间不超过48小时，股静脉导管每24小时重新封管，透析病人可以透析后更换封管溶液 如果多次导管血培养为凝固酶阴性葡萄球菌或革兰氏阴性杆菌，但同时留取的外周血培养为阴性，可仅进行抗生素封管10-14天，而不全身使用抗生素 血液透析导管相关感染的预防和诊治 刘 琦 第 * 页 2009 2011 血管内导管相关感染诊断和处理临床指南 导管相关血流感染预防与控制技术指南 美国感染病学会 目录 1 2 3 4 前 言 定义及分类 发 病 机 制 诊 断 5 治 疗 6 预 防 前 言 中心静脉导管是临床建立临时性或永久性血液透析通路的重要治疗手段。 临床使用中心静脉导管的主要原因： 暂时丧失永久透析通路 新近开始透析，需要等待动静脉内瘘成熟 严重的周围血管疾病限制通路的选择 多个临床循证医学研究显示： 菌血症事件中15.2%发生在使用动静脉内瘘或移植物通路患者中，84.8%发生在使用中心静脉导管。 有CUFF或无CUFF的导管使用患者对比使用自体动静脉内瘘的病人其菌血症相对风险系数分别为8.49和9.87，明显增加了菌血症风险。 20－44％菌血症的患者会出现败血症、感染性