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颅内压增高的管理策略 中国《神经外科重症管理专家共识》 (2013版)解读 中国武警脑科医院 中国武警后勤学院附属医院 孙世中 * 天津 《中国神经外科重症管理专家共识》 2013版 中华医学杂志2013年6月18日第93卷第23期；1765-1779 《中国神经外科重症管理专家共识》2013版 （The Experts Consensus for Critical Care Management of Neurosurgical illness） 发布会及单行本 1.体位 2.血容量 3.控制高血压 4.血气管理 5.控制体温 6.镇静措施 7.脑脊液引流 8.渗透性治疗 9.手术干预 六、神经外科重症患者颅内压增高的控制策略 中华医学杂志2013年6月18日第93卷第23期；1767 颅内压解剖学基础 脑组织：85% 神经元500-700ml 胶质细胞700-900ml 细胞外液100-150ml 脑脊液 10% 100-150ml 脑血流 2-7% 70-100ml 颅腔容积＝脑组织体积＋脑血容量＋脑脊液 脑脊液和血液是可流动的液体，在颅内压变化时对颅腔容积代偿起着重要的作用。 颅内压增高病因： A . 正常颅内容物体积的增加 脑水肿 血容量增加 脑脊液 B . 占位性病变 病理性颅内容物体积增加 有创颅内压监测 (1) (2) 脑室内颅内压监测的方法 连接颅内压传感器，使传感器、患者侧脑室的额角（眼外眦和耳尖连线的中点）、引流瓶最高点在同一水平面上。 “归零”后测压。 影响颈静脉回流和ICP的因素 体位改变 咳嗽、吸痰 躁动 压迫颈静脉 扣背、鼻饲 压迫骨窗影响最明显 PEEP15cmH2O,升高ICP,仅用于严重低氧血症 护理 （1）体位：头位抬高30℃，保持颈部和躯干轴线，通过增加静脉回流来降低颅内压（A-1） 轻柔、集中进行护理操作，有效减少对颅内压影响 合理的PEEP 1.颅内压增高的控制策略-增加静脉回流 个体化的充分补液 足量补液和限制液体入量的两组重型颅脑损伤患者，其发生难治性颅内高压的比例差异无统计学意义（C -2 ） 过量补液可能导致患者肺水肿（C -3） 补液原则为个体化的充分补液而非限制补液，不规范的补液会增加病人的病死率 对需大量补液者常规监测 CVP。病情特别严重者，应通过肺动脉导管监测肺毛细血管楔压 避免低血压和低血容量 （2）避免低血压和低有效血容量，通过CVP或Picco监测仪等监测血流动力学，避免脑低灌注引起的脑缺血以及后续颅内压增高(C-3) 循环不稳定时,严格控制MAP80mmHg STBI可保持等/轻度高血容量。SAH尽量维持在等容状态（CVP 5-8mmHg） 脑血管痉挛，则需要保持高血容量（CVP ≥8mmHg） (C -3) 2.颅内压增高的控制策略-避免脑低灌注 Picco监测在神经重症的研究 在神经科危重患者，容量参数比压力参数更具有指导意义，根据ITBVI、GEDVI等容量参数的变化更能判断NPE的严重程度，有利于指导临床液体治疗 颅脑损伤后时常继发高血压 当收缩压＞160 mm Hg或平均动脉压＞110 mmHg时可引起血管源性脑水肿，并使颅内压升高 (3）控制高血压，对于原发高血压的患者，在保证脑灌注压的情况下，合理的控制血压，避免过度脑血流灌注增加颅内压，增加再出血和血肿扩大的风险(C-3) 3.颅内压增高的控制策略-控制高血压 脑血流量的调解  　　正常患者脑灌注压（CPP）在一个大的范围内波动，脑血流（CBF）也能保持稳定。而在病理状态下，脑血流量直接随着脑灌注压的变化而变化 脑出血急性期血压控制意见 (2012) 如收缩压180 mmHg或舒张压100 mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔5~15分钟进行一次血压监测(Ⅲ级推荐，C级证据) 目标血压宜在160/90 mmHg(Ⅲ级推荐，C级证据) 将急性脑出血患者的收缩压从150 mmHg~200 mmHg快速降至140 mmHg很可能是安全的(Ⅱ级推荐，B级证据)(新推荐) 主讲：孙世中