病案首页规范化控制管理.ppt

曾跃萍;首页数据是医院精细化管理的基础 完整、准确 首页数据质量直接影响 医疗质量、医院服务能力评价 医疗保险付费 医疗统计信息分析;DRGs对首页数据的要求;疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）：即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。 以患者的住院医疗服务产出为中心、精细化管理工具 DRGs的应用： 医疗服务质量绩效评价 医疗费用管理：DRGs-PPS（ …- Prospective Payment System）“疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定定额支付标准，预付医疗费用的管理机制。 ;分类轴心 ;2014版“BJ-DRGs”分组程序将各类临床病例分为26个MDC共计751个DRG组，较2013版本DRG组数有所增加，分组规则更加细致。;*;MDC（Major Diagnose Category）;DRGs评价与绩效考核;维度;医疗服务绩效综合评价排名 ;北京儿童医院;*;北京儿童医院;*;1、患者满意度（17分）;一级指标;低风险组病例死亡率;重点病历病案首页填报准确率;重点病历病案首页填报准确率检查;共检查七大类11项 新生儿体重 新生儿出生体重 新生儿入院体重 离院方式 有创呼吸机使用时间 颅脑损伤患者入院前后昏迷时间 重症监护进出时间 诊断项目 主要诊断选择是否准确 其他诊断有无漏填 入院病情是否准确 手术操作项目 主要手术及操作是否准确 其他手术及操作有无漏填;病案首页的规范填写;病案首页的制定与修订;住院病案首页（2012版）;患者基本信息;基本要求 ;三、凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 四、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 五、病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。;重点项目填写说明;;;;;√;职业 肿瘤诊断依据 肿瘤分化程度 麻醉方式 重症监护 费用分类转换 卫生部10类24项收费类别北京市38项收费分类 病案首页收费分类;实施中需考虑的问题;;主诊医生： 重症监护室滞留时间：名称、入/出时间 呼吸机使用时间：如果多次使用呼吸机，时间累计后填入 肿瘤分期： 首先TNM分期 T： 0—4，X（无法评估原发肿瘤大小） N： 0—3，X（无法评估区域淋巴结有无转移） M：0—1，X（无法评估远处是否转移） 无法采用TNM分期的癌种或病例使用0-Ⅳ分期 对于无法采用TNM分期和0-Ⅳ分期方法进行评估的选择“不详” 日常生活能力评定量表（ADL）得分：由护士评估后填写;信息采集流程;临床医师：医疗信息（诊断、手术操作等） 编码员：ICD-10、ICD-9（临床版） 相关工作人员：患者基本信息、财务信息等 计算机程序：开发商、信息中心 ;编码员的权限;疾病诊断及手术操作 的规范填写;主要诊断：一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断 ------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第十条 主要诊断是经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因，该原因可以是疾病、损伤、中毒、症状、体征、异常发现，或者其它影响健康状态的因素;病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断 ------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第十一条（一） 症状、体征、异常所见的主要诊断选择？ ;以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断 ------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第十一条（三） 举例：胆囊息肉？ 胆囊肉芽肿？ 胆囊恶性肿瘤？ * ICD编码规则疑诊按照确定诊断进行编码 多个疑诊诊断未确诊，本次住院以某种临床表现为诊治目的的，则选择该临床表现作为主要诊断 举例：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血（主要诊断）;因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断 ------住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第十一条（四） 举例：发热原因待查 血尿原因待查 抽搐原因待查 多因住院时间短或病情演变过程中未能查明原因 少数因病情复杂未能查明原因;疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断