自治区安监局事故典型案例分析.pptVIP

事 故 案 例 宣 讲 提纲;《全区安全生产事故案例警示教育行动实施方案》;为搞好这次案例警示教育行动，我们收集整理了近两年区内外发生的比较典型的事故案例，都是我们身边的案例、现实的案例、反复发生的案例，感同身受，使其更有感染力和说服力。今天我在这里例举14个案例，和大家共同回顾、分析和总结，能引起大家的共鸣和觉醒，并以此为戒，坚决杜绝类似事故的再次发生。 ;一、中毒和窒息是工矿商贸事故的一大杀手、且极易发生次生事故、近年来的教训极为深刻;案例1：鄂尔多斯冶金有限责任公司“8.25” 一氧化碳中毒较大事故;（二）原因分析： 1.直接原因。 锰系铁合金公司一车间1号炉的罗茨风机因低电压停机后，由于同一车间的2号炉的湿法除尘管道上的DT64R1-C型气动调节碟阀关闭不严密，生产中1号炉产生的炉气经过两炉共用的湿法除尘系统管道倒灌至2号炉炉膛内，致使2号炉炉膛内7名工人一氧化碳中毒死亡。;2.间接原因。 （1）鄂尔多斯冶金有限责任公司在锰系铁合金公司第一车间湿法除尘系统技术改造中所采用的DT64R1-C型气动调节碟阀选型不合理，没有经过有效的安全论证；事发的一车间1、2号炉无专业设计单位的设计图纸；公司没有按照规定履行安全生产“三同时”备案手续。 （2）车间主任高海英指挥已经下班的工人加班作业时，没有按照规定办理受限空间安全作业票，未监督工人佩戴防保用品；事故发生后盲目施救。 （3）公司安全培训不到位；安全规程、操作规程没有执行；日常检查维护不到位，没有发现湿法除尘系统碟阀装置存在事故隐患。没有完善的应急救援体系，事故发生后，各级领导均不在场，场面混乱，盲目施救，造成参与救援的4名工人死亡。 （4）鄂旗政府安全生产属地监督职责落实不到位。鄂托克经济开发区管委会安全生产监督管理工作不力。;（三）处理结果： 处理（处罚 ）：11人、其中刑责2人，撤职2人。 车间主任高海英负有直接管理责任、追究刑事责任；公司值班经理，事发时脱岗不在现场，造成事故扩大，追究刑事责任；公司总经理撤职处分；公司主要负责人、安全处处长、公司总工程师罚款处罚。鄂托克经济开发区管委会、安监站、鄂托克旗安监局危化站等相关人员给予行政警告等处分。;（二）原因分析： 1.直接原因。 （1）顾慧春：铁鑫公司水暖施工队队长。违章指挥、冒险作业；张明才、包正康、王兴洲违章、冒险进入危险场地作业； （2）公司未针对在缺氧危险环境下作业配备必要的防护设备；;2.间接原因。 （1）铁鑫公司对员工没有进行在缺氧危险环境下作业的安全教育，未依法排查治理事故隐患； （2）主要负责人，未按照有关规定，依据《缺氧危险作业安全规程》（GB8958－2006）制定相应的规章制度、操作规程及防范措施； （3）铁鑫公司未建立职工“三级安全教育培训档案“，三级安全教育体系不完善，公司安全生产管理基础工作有缺陷。 （三）处理结果： 处理（处罚）：4人（其中1人追究刑责） 水暖施工队队长刑事追究；技术负责、安全管理负责人、公司主要负责人罚款处罚。;案例3：集宁新区地矿小区普远热源厂  “9.25”较 大窒息事故;（二）原因分析 1.直接原因。 两名工人在没有采取防护措施和通风状况较差的情况下进入供热管井作业，窒息死亡。另外两名工人盲目施救。 2.间接原因。 （1）内蒙古盛泽建筑安装工程有限责任公司安全管理不到位，未对该工程作业人员进行安全教育培训；未制定有限空间作业方案；违反安全操作规程，救援措施不当。 （2）集宁集中供热公司未对施工单位提出安全生产要求，未及时向施工单位提供施工现场管道注水情况等相关资料，现场监管不到位。 （3）集宁城市供热管理中心安全监管责任落实不到位，未组织人员对供热基础设施维修作业进行检查。;（三）处理结果： 处理（处罚）5人、2单位。 内蒙古盛泽建筑安装工程有限责任公司法人代表、分管安全生产副经理罚款处罚。集宁集中供热公司、集宁城市供热管理中心主任、总工程师、集宁区常委副区长建议给予行政处分。;案例4：（呼伦贝尔市）中石化工建设有限公司“5·15”氮气窒息伤亡事故;二、事故原因分析 直接原因： （1）违反操作规程，造成氮气窒息死亡。（未对2#气化炉保安氮气系统进行安全隔绝，炉内为氮气含量高、缺氧环境） （2）未经许可，擅自开展危险作业（作业时受限空间作业安全许可证已过期）； （3）盲目施救。 事故间接原因： 安全管理各项责任未落实，安全培训教育未落实，安全意识淡薄，自我防护意识差，安全管理混乱。;案例5：达拉特旗昌达天然气有限责任公司“5.23”中毒窒息事故;二、事故原因分析 （一）直接原因 施工队队长郑某未与昌达公司制定放散方案、擅自进行放散天然气施工；施工队工人王某未佩戴安全防护设备，违反操规程，直接打开天然气阀门，致使天然气在阀门井内泄漏；郑某、张某缺乏