《非静脉和静脉曲张出血处理，》.ppt

急性上消化道出血内科处理中的若干问题及其对策 许建明 安徽医科大学第一附属医院消化内科 急性上消化道出血发病概况 临床常见急症，成年人每年发病率大约50-150/10万 虽然近年诊治水平已有很大提高，但出血而致的病死率无明显改善 非静脉曲张出血病死率仍高达6-10%，尤其消化性溃疡出血发生率高，有近期再出血而死亡的危险性 肝硬化静脉曲张出血是出血量大、病死率极高的危急重症。 拟探讨的问题 非静脉曲张出血诊疗规范及其消化性溃疡再出血的内科处理抉择 肝硬化食管静脉曲张出血治疗方法评价及其内科处理策略 出血严重度与预后的判断（失血量的判断） 根据临床综合指标判断： 大量出血：急性循环衰竭，需输血纠正者。出血量1000ml或血容量减少20% 显性出血：呕血或黑便，不伴有循环衰竭 隐形出血：大便隐血试验阳性 出血严重度与预后的判断（失血量的判断） 出血严重度与预后的判断（活动性出血的判断） 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃 快速输血补液后周围循环衰竭征象无明显改善或暂时好转后又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降 RBC、Hb、Hct持续下降，网织红细胞持续升高 补液量尿量足够，BUN持续或再次升高 胃管内抽出较多新鲜血 急性非静脉曲张性上消化道出血的自然过程 临床情况 患者，男性，36岁，既往有饥饿性上腹痛史5年，本次因黑便1天住院。入院时静卧位心率110次/分，血压90/60mmHg,血球压积22%。入院后予以监护，静脉输入生理盐水和2个单位浓缩红细胞后，内镜 检查发现十二指肠球部溃疡，其基底中央可见一个血管，无渗血或喷血。 临床问题 该患者是否存在有溃疡再出血的危险性？ 该患者是否需要内镜治疗？采用何种内镜治疗方法为好？ 哪类抑酸剂防治消化性溃疡近期再出血的效果较好？ 消化性溃疡再出血危险性的临床评估 消化性溃疡出血的自然过程 80%以上的消化性溃疡出血呈自限性 10%~20%的消化性溃疡出血呈持续性 25%的消化性溃疡可再次出血 Larson G,et al. Surgery 1986;100:765~72 预示消化性溃疡再出血的因素 初次出血量大，年龄超过65 岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性增高 内镜下表现为溃疡基底部有可见血管和近期出血性血痂 Clason AE et al.Br J Surg 1986;73:985～7 溃疡基底内镜特征(Forrest分级）及其再出血慨率 溃疡基底内镜特征(Forrest分级）与再出血的危险性 内镜下可见血管的识别和分类 可见血管通常是小块光滑的组织结构，不被水冲走，有别于血凝块 可见血管通常是单个存在，并且在溃疡底部的中间 着色性可见血管（红、蓝、紫）再出血的危险性高 白色、不透明的可见血管也许代表着时间较久的机化过程，再出血的危险性低。 可见血管与溃疡底部的血凝块有关，称为“前哨性凝血块” NIH Consensus Conference JAMA 1989;262:1369~72 Rockall再出血和死亡危险性评分系统 分析结果（1） Rockall再出血和死亡危险性评分系统中的阳性指标： 消化性溃疡：1分 心动过速（ 100次/分）：1分 低血压（收缩压100mmHg ）：2分 溃疡基底部血管显露：2分 累计积分：6分 Rockall评分系统分级： 高危（ ≥5分） 早期再出血的风险(内镜下有血管显露表现患者的自然病程) 消化性溃疡出血的内镜治疗 内镜止血效果的Meta-分析结论 接受内镜治疗的病人在持续出血率、再出血率、急诊手术率以及死亡率都比未接受内镜治疗的病人明显减少 内镜治疗的益处见于内镜下表现为活动性出血或非出血可见血管，而对溃疡上有粘附血快或扁平的着色性斑点的病人，内镜治疗未见明显好处 Cook DJ et al. Gastroenterology 1992;102:139~48 内镜治疗中的特殊问题 位于球后下壁和胃小弯上部的溃疡出血，内镜治疗风险大，必须在随时有外科保证的情况下，由经验丰富的内镜专家完成 非活动性出血并伴有不可纠正的凝血障碍时，内镜治疗是相对禁忌证。但如有活动性出血，内镜治疗可作为暂时性止血措施 对于有粘附血块的溃疡的处理尚有争议。在血凝块不被水冲洗下来时，一般不需要内镜治疗；如至少持续5分钟的冲洗后，出现活动性出血，或存在非出血性可见血管，则需要内镜治疗 Taylor MB. Gastrointestinal Emergencies 1997:178 出血性消化性溃疡的内镜止血方法 APC system 热动力法治疗溃疡出血的双盲随机对照试验 硬化剂注射法治疗活