《危重病人的输血》.pptVIP

广州血液中心 田兆嵩 * * 现状： ICU中的危重病人是血液输注的一个重要群体，因为这些危重病人普遍都存在不同程度的贫血、血小板减少和凝血异常等现象，故分别需要输注红细胞、血小板和新鲜冰冻血浆等血液成分。 然而许多输血的实施仅是因为病人达到了所谓的“输血指征”，而非根据病人机体对血液的需求而定。不正确的输血不仅无益于危重病人，甚至可能产生适得其反的临床后果。 红细胞的输注 贫血在危重病人中很常见，几乎95％的危重病人在进入ICU后第三天，Hb值就低于正常范围。50％的刚入ICU的病人和85%的在ICU中留置超过一周的病人，都至少接受过1U的红细胞，继续在ICU中留置的病人，其后都接受了平均9U的红细胞输注。 导致危重病人贫血的原因： 过量的静脉采血，可导致危重病人每天失血量达41ml,甚至60－70ml。 急性或进行性失血，如外伤或手术失血或胃肠道进行性失血 红细胞生成不足 大部分危重病人表现为典型的 功能性铁缺乏症，血清铁(Fe) 、总铁结合力(TIBC)以及Fe/ TIBC偏低，EPO缺失且网织红细胞对EPO反应迟钝。已有证据表明危重病人的贫血是一种骨髓增生低下性贫血，类似于慢性病性贫血 危重病人是否需要输血 ICU病人重症监护的最终目的是给机体组织建立足够的氧输送（oxygen delivery,DO2）,以维持重要器官的耗氧量（VO2）。 DO2 =1.34×SaO2 × Hb×CO ×10 Fick公式： 因此，影响氧输送（DO2） 的因素主要是心输出量（CO）和血红蛋白浓度（ Hb ），而CO减少的威胁要大于Hb 浓度的降低。 对于急性失血病人的首要目标是维持心输出量（CO），其次才是纠正贫血 要维持CO，输血就不是有效途径，Hb 可能通过增加肺血管阻力指数阻碍右心室射血 因此，在低血容量病人的早期扩容阶段，不应该选择输血，而要选择无细胞的复苏液－晶体或胶体液 红细胞输注指征 在恢复血容量并达到充足的心输出量（CO）后，需要进一步纠正携氧能力不足时，应考虑输红细胞 我国2000年的《临床输血技术规范》中提出Hb100g/L时不必输红细胞， Hb70g/L应考虑输红细胞，Hb在(70-100) g/L 时根据病情决定 加拿大危重监护实验组施行的随机对照试验 开放性输血 限制性输血 人数 420 418 输血指征Hb 100 g/L 70 g/L Hb维持水平 100-120 g/L 70-90g/L 平均输注RBC 5.6 U/人 2.6 U/人 实验显示，限制性输血的临床结果如30天死亡率、院内死亡率、器官功能衰竭等评分优于开放性输血，且限制性输血策略使要接受红细胞输注的病人数量下降了33%，接受输血的病人所输注的红细胞量平均减少54％，降低了输血风险 限制性输血适应于大多数危重病人，但该策略应用于急性心肌损伤和不稳定性贫血病人时仍需谨慎 输血风险： 传染病的传播 ABO血型不合所致溶血 血液制品细菌污染 输血相关性急性肺损伤（TRALI） 对受血者免疫系统的抑制 减少危重病人的红细胞输注 血液保护，减少化验性静脉采血量 应用EPO 低血清EPO水平是危重病人贫血的一个特征，有研究证明，应用重组人促红细胞生成素（rHuEPO）后，需要输红细胞的危重病人数量减少了10％，所输注的红细胞总量减少了20％ 血小板的输注 血小板减少症已成为导致危重病人出血、延长ICU治疗期和死亡等的危险因素。即使具有较高的血小板计数，危重病人也可能因发热、败血症、DIC、尿毒症、外科伤口和创伤等，使他们面临自发出血的危险。若病人存在严重血小板减少或需要执行侵入性操作，就可通过血小板输注来治疗血小板减少症或预防自发出血 血小板输注指征 具有正常造血功能的病人，血小板减少所导致的出血危险性比较低； 同等程度的血小板减少病人，伴有血小板功能异常（如尿毒症）或凝血异常者会有更高的出血风险； 对血小板生成减少而消耗增加的病人（如发热、DIC）出血风险更大