胸腔积液-教学查房.ppt

五、治疗- 结核性胸膜炎 一般治疗 抗结核治疗 胸穿抽液:原则是尽快抽尽液体, 避免形成包裹和粘连。 糖皮质激素:大量胸水或毒性症状明显者，在抗痨基础上,强的松30mg/d,疗程4~6周 胸腔穿刺注意事项 首次抽液不超过700ml 以后抽液量不超过1000ml/次 过多或过快抽液可能诱发肺水肿 肺水肿处理： 吸氧、皮质激素、利尿剂 胸膜反应处理： 停止抽液、平卧、 肾上腺素皮下注射 五、治疗- 化脓性胸膜炎 抗菌治疗：选用敏感抗生素 积极抽吸脓液（可用生理盐水或2％苏打 水冲洗）或胸腔插管行闭式引流 慢性化脓性胸膜炎胸膜肥厚粘连者:胸膜剥离手术 营养支持 五、治疗- 癌性胸腔积液 原发病治疗：化疗 局部放疗 胸腔积液治疗：胸腔内注入化疗药物， 生物免疫调节剂,胸膜粘连剂如滑石粉、 高聚金葡素等 小 结 确定有无胸腔积液 鉴别胸腔积液性质 漏出液 进一步检查明确病因 初步判断：症状+体征 证实：胸部X线、B超 渗 出 液 主要是静水压增高和低蛋白血症所致 小 结 思考题 1、结核性胸膜炎与癌性胸腔积液的鉴别。 2、漏出液与渗出液的区别？ 3、何为胸膜反应？如何处理？ 参 考 书 目 1.刘又宁.呼吸内科学高级教程.北京：人民军医出版社，2012 2.陈灏珠.实用内科学.第11版. 北京： 人民卫生出版社，2001 3.朱元珏,陈文彬.呼吸病学.北京： 人民卫生出版社，2003 * * 胸 腔 积 液Pleural Effusions ——教学查房 饶习敏 遵医附院呼吸一科 教学目的 培养学生胸腔积液的诊断思维 掌握各种病因所致胸腔积液的临床特点 掌握结核性胸膜炎与癌性胸腔积液的鉴别 一、胸水的循环机制 正常人的胸膜腔内含有少量液体(10－15ml)起着润滑作用。胸液的滤出和吸收处于动态平衡。 胸水的循环机制 任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液(Pleural Effusion) 胸水的循环机制-正常情况下 胸腔内的液体是来自壁层和脏层胸膜体循环血管的滤过。 胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。 正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 静水压 +30cmH2O 35cmH2O 胶体渗透压 +34cmH2O 29cmH2O 35-29 = 6cmH2O 胸腔内压 –5cmH2O ? 胶体渗透压 +5cmH2O 静水压 +24cmH2O 29cmH2O 胶体渗透压 +34cmH2O 29cmH2O ? 29–29 = 0cmH2O 胸水形成的压力梯度 淋巴管微孔(stomas) 胸水吸收的压力梯度 壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能产生约 –10cmH2O的低于大气压的压力。 类似于“泵”的作用 胸水的循环机制-病理情况下 病理状态下，当胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时，胸液的交换取决于静水压和胶体渗透压之间的压力梯度； 如胸液形成低于淋巴管最大引流量时，淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。 病因和发病机制 胸膜毛细血管内静水压↑ 胸膜毛细血管内胶体渗透压↓ 胸膜通透性↑ 常见病因和 发病机制 壁层胸膜淋巴引流↓ 损 伤 医源性 二、 三、临床表现 Chest pain ：与呼吸相关 dyspnea：最常见症状 cough Fever symptom 临床表现 气管偏向健侧 患侧胸廓饱满 语颤减弱或消失 积液区叩诊为浊音或实音 积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时） signs 四、诊断与鉴别诊断 诊断步骤 建立胸腔积液的诊断思维 确定有无胸腔积液 症状+体征可以初步诊断 证实诊断：胸部X线和B超检查 胸部X线 少量积液(0.3-0.5L，为第四前肋以下)， X线仅见肋膈角变钝 胸部X线 中量积液（第二至第四前肋）：为外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围可视为中量。 胸部X线 大量积液（第二前肋以上）：外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量。 胸部X线 包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动 B超表现 能诊断100ml的少量胸腔积液，B超显示为透声良好的液性暗区。可用于穿刺定位。 胸腔积液的病因诊断 如果为漏出液，无需进一步检查：病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症等。 如果为渗出液， 需要进一步检查明确病因。 结合病史特点和体征判断 胸穿抽液: