吉林省二级综合医院标准规范2010年.doc

吉林省二级综合医院等级 评审（价）标准 （2010年版） 吉 林 省 卫 生 厅 二○一○年五月 目 录 说 明 1 吉林省二级综合医院等次评价分值表 2 吉林省二级综合医院基本条件 5 医院等级评审不良执业行为单项否决和扣分项目 6 医院等级评审加分项目及标准 7 医疗服务调查问卷 9 吉林省二级综合医院等级评审标准 10 一、医院功能与任务 10 （一）医院功能与任务 10 （二）积极参加公立医院改革 11 （三）完成政府指令性任务，承担城乡医院对口支持工作 11 二、医院管理 12 （一）依法执业 12 （二）明确医院与科室领导层的管理职责，协调医院各科室部门服务 13 （三）院务公开管理 14 （四）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和发展规划 15 (五）人力资源管理 15 （六）医院应急管理 18 （七）信息系统管理 20 （八）图书管理 22 （九）病案管理 22 （十）财务与价格管理 25 （十一）后勤保障管理 28 （十二）医学装备管理 31 （三）医疗质量控制指标 34 三、病人安全目标 34 （一）严格执行查对制度，准确识别患者的身份 34 （二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 36 （三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 36 （四）主动报告医疗安全(不良)事件 37 （五）鼓励病人参与医疗安全活动，提高病人对医疗服务质量与安全的满意度 38 四、病人的服务 38 （一）医疗服务的可及性与连贯性 38 （二）维护病人的合法权益 40 （三）加强平安医院建设，保证病人就医安全 41 （四）投诉与纠纷处理 42 （五）病人及其家属教育与沟通 43 （六）就诊接待和就诊环境 44 （七）积极推动公立医院开展预约诊疗工作，加强预约诊疗管理 46 （八）病人病情评估 47 （九）医德医风管理与社会满意度评价 48 五、医疗质量体系及管理 50 （一）医疗质量体系及医疗质量管理组织 50 （二）医疗体系质量管理 51 （三）医疗技术管理 54 六、医疗质量管理 56 （一）医疗质量与安全管理核心制度 56 （二）住院诊疗管理 56 （三）手术治疗管理 57 （四）麻醉与镇痛治疗管理 60 （五）门诊医疗管理 62 （六）急诊医疗管理 63 （七）重症医学科管理 65 （八）介入诊疗管理 66 （九）临床营养管理 68 （十）医用氧舱管理 69 （十一）康复治疗管理 71 （十二）血液净化管理 72 （十三）放射治疗管理 74 七、护理管理 75 （一）护理管理组织体系 75 （二）护理人力资源管理 76 （三）护理质量与安全管理 78 （四）临床护理质量管理 81 （五）危重症患者护理质量管理 82 （六）护理差错报告和缺陷管理 84 （七）特殊科室护理质量管理 85 八、药事管理和药物使用 94 九、医技质量管理 106 （一）检验质量管理 106 （二）病理质量管理 111 （三）输血质量管理 120 （四）医学影像质量管理 126 （五）特殊诊疗质量管理 128 十、医院感染管理 129 （一）医院感染管理 129 （二）感染性疾病管理 134 说　　明 为加强对各级各类医院的监督管理，促进公立医院改革和平安医院建设，提高医院科学管理水平和医疗服务质量，更好地为保障人民健康服务，根据《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构评审办法》、《医疗机构基本标准》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，依据卫生部2009年《医院评审标准（征求意见稿）》、《实施细则》以及国内外医院管理和评审的相关经验，制定本标准。本周期医院等级评审，将依据本标准并参照吉林省卫生厅下发的《吉林省城市医疗机构设置规划(2008—2012年)》要求，从2010年开始在全省范围内开展医院等级评审（评价）工作。2010版综合医院评审标准，加大了医院不良行为否决和扣分力度，重点突出了患者安全、医院功能与任务、医院管理等内容，同时根据国家公立医院改革的需要和要求，将群众关注的热点问题列为评审权重较大的指标，增加了各等次医院参评的基本条件、患者满意度调查内容及加分条款和标准，现就评审标准说明如下： 一、医院级别与等次 医院等级含医院级别与等次，共分为三级九等。医院级别分为一级、二级、三级，由相关卫生行政部门根据区域卫生资源配置、医院的功能、任务、规模和综合实力进行综合评审予以确定；医院等次划分为甲、乙、丙三个等次，二级甲等（含二甲）以上须经省卫生行政管理部门评审后予以确定，其它等级医院由所在市（州）卫生行政管理部门评审后予以确定。 二、各等次医院基本条件 为二级综合医院必须达到的最低条件，达不到评审基本条件要求的，不能参加相应等次评审。无独立医疗