医院感染及传染病管理.doc

医院感染及传染病管理（100分） 评价内容及要点 评价方法及评分标准 评价记录 1、成立有院领导负责的医院感染管理委员会 查看医院正式文件，未成立扣1分；缺一项扣0.2分 　 2、100张床位以上的医院设有医院感染管理科；100张床位以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门；每250张床须配备一名专职人员 查看医院正式文件，做不到扣1分；人员不足扣0.5分 　 3、专职人员需经省级以上卫生行政部门组织的医院感染管理专业岗位培训,每年≥16学时 查验培训证书及当年的学分证书，做不到扣0.5分 　 4、有年度工作计划并实施，年终有评价、总结 无计划扣0.5分，一项内容不完善扣0.2分 　 5、感染管理科实行目标管理责任制 做不到扣0.5分 　 6、依据国家有关的法律、法规，结合本院实际修订和完善并执行医院感染管理、消毒隔离等相关制度 缺一项制度或不切合实际扣0.2分 　 7、开展医院感染发病率监测与目标性监测工作，目标性监测时间≥1年 未监测扣0.5分，无目标性监测扣0.5分 　 8、 每年至少进行一次患病率调查，有计划、实施和总结 做不到扣0.5分，一项内容不完善扣0.1分 　 9、医院感染管理科定期（3—6月）分析总结医院感染监测资料，并向临床科室及有关部门反馈 查看监测结果的分析总结报告及反馈资料，做不到扣0.5分 　 10、 发现感染暴发或流行时，应根据《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求上报，有应急预案和制度，责任明确 未按要求上报扣1分；少一项扣0.5分 　 11、院感科应做好必要的环境卫生学监测及消毒、灭菌效果监测。对标本采集的方法适时进行技术指导和培训，并定期或不定期进行抽查 查看资料，未做到扣0.5分 　 12、怀疑医院感染暴发与环境卫生学相关时，应及时采集相关标本，采取控制措施以改进环境质量 查看相关记录，做不到扣0.5分 　 13、 临床科室新增空气净化设施使用前，应进行相关环境卫生学监测，监测结果需达标 无监测记录扣0.5分 　 14、对使用中的紫外线灯管辐照强度常规监测 做不到扣0.5分 　 15、加强职业安全防护工作，保障职工安全；有职业暴露防护及上报制度、暴露后处理流程；按程序上报并处理，必要时对暴露者进行追踪 查看制度及登记资料，了解制度落实情况，一项不全扣0.2分 　 16、院感科须对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核 。 做不到扣 0.5分 　 17、有多重耐药菌的医院感染管理制度、消毒隔离措施和相关技术操作规范 无制度扣0.5分，缺一项扣0.1分 　 18、院感科了解细菌室对有多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性监测情况、耐药菌流行趋势，并根据多重耐药菌监测结果指导临床科室落实消毒隔离、标准预防措施 查看细菌室检测结果报告和相关科室制度和措施执行情况，做不到扣0.5分 　 19、医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求，医院感染管理委员会应进行审核并提出意见 查阅过去一年的医院新建、改建和扩建方案，未审查扣0.5分 　 20、有全院各级各类人员医院感染知识与技能培训年度计划并实施（有考核、有记录），培训率应＞90%，合格率＞80% 看资料，现场提问，一人回答不全扣0.2分；做不到扣0.5分 　 21、医疗废物管理 　 　 （1）、后勤部门负责制定并严格落实医疗废物管理制度、应急预案，加强管理 管理不到位扣2分 　 （2、各科室医疗废物分类弃置于符合要求的容器、包装袋、利器盒内，不得混放 不符合要求扣1分 　 （3）、医疗废物应由专人及时收集，专车密闭运送至医疗废物暂存处，严禁露天存放。收集、暂存的医疗废物统一交南阳市康卫医疗废物处理中心集中处置。收集、转运时应建立交接登记，双签字，内容记录完整 实地查看、查阅文字资料，不符合要求扣0.5分 　 （4）、医疗废物暂存处应远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，设有明显的国家统一的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”警示标识。设施、设备及管理符合要求 不符合要求扣0.5分 　 （5）、工作人员防护到位，熟知职业暴露后处理流程及医疗废物管理应急预案；禁止转让、买卖医疗废物 不符合要求扣0.5分 　 　 　 执行《综合医院建筑设计规范》、《医院洁净手术部建筑设计规范》、《医院洁净手术部建设规范》及国家和相关部门颁布的有关规范、标准等 　 　 1、建筑布局合理，三区划分明确，标志明显，人流、物流、 洁污分流流程合理。设无菌、隔离手术间，每一手术间仅限一张手术床。每一手术床占面积应≥25㎡ 一个区域不合理扣1分，一项做不到扣0.5分 　 2、 有医院感染管理制度、消毒管理制度、医务人员职业暴露防护制度；严格执行无菌技术操作规程、标准预防措施及 手卫生规范 无制度扣1分、缺