RA类风湿关节炎教学教材.ppt

治 疗 RA首要治疗目标是临床缓解 Smolen J, et al. Ann Rheum Dis 2010;69:631-637 Smolen J, et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:964–975. 活动性RA 缓解 持续缓解 持续低活动度 疾病低 活动度 如病情加重 则调整治疗 根据疾病活动 度调整治疗 主要 目标 每3～6个月评估 病情活动度 每1～3个月 应用疾病活动度评估 方法评估病情 根据疾病活动 度调整治疗 如病情加重 则调整治疗 替代 目标 类风湿关节炎(RA) 概念 类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis, RA)是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫性疾病。 类风湿因子（RF）阳性=类风湿关节炎吗? RF阳性+关节肿痛=类风湿关节炎吗? 病因病理 病因不明。 感染 遗传倾向 病 理 1、滑膜炎 2、血管炎 3、类风湿结节（血管炎） 临床表现 1、一般症状:发热、疲倦、体重减轻等。 2、关节症状:以双手、双足小关节明显。 1）晨僵：关节僵硬，每天大于1小时，活动后缓解。 2）疼痛和肿胀：超过6周以上。 3）关节畸形：较晚期表现。肌萎缩，肌群间力量失去平衡、关节面受损、关节纤维性或骨性强直等引起。 4）功能障碍：关节疼痛和结构破坏引起关节活动障碍。 几种常见有特征的关节畸形 1)尺偏畸形：因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均向小指一侧偏斜，导致“之”字形。 3)“钮扣花”畸形：PIP完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位DIP过伸。 3、关节外表现 1）类风湿结节 是血管炎的一种表现，结节中心是纤维素样坏死组织，周围上皮样细胞浸润，外围是肉芽组织，肉芽组织间有大量淋巴细胞及浆细胞。 2）类风湿血管炎 多影响中小血管。可发生指甲下和指（趾）垫的裂片形出血和指（趾）坏疽。血管炎的皮肤损害，可见皮肤慢性溃疡和紫癜。 3）肺部病变：肺间质病变，结节样改变，胸膜炎。 4）心脏病变： 心包炎，心瓣膜病变。 5）胃肠道：上腹部不适、胃痛、恶心、黑便等。 6）神经系统：神经受压,多发性单神经炎。 7）血液学异常：贫血常见，原因可能是多因素的： ?Felty综合征：指类风湿关节炎患者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。 ?白细胞及血小板极少减少，如减少可能与药物、 Felty综合征等有关。 辅助检查 1、血液常规： 血常规：1）Hb↓轻中度贫血；2）WBC?。3）PLT ? ESR：? CRP：? 免疫球蛋白? 评价疾病活动度的指标。 2、类风湿因子(RF)：是一种自身抗体。目前已知有5种RF：IgM型、IgA型、IgG型、IgE型、IgD型。IgM型被认为是其主要类型。阳性率约70%~80%。作为诊断RA的一个重要指标，但不是唯一指标。 ?其他疾病RF阳性：如系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病、结节性多动脉炎等。慢性肝病、肺结核。 ?5％正常人也可以出现低滴度ＲＦ。 3、抗环状瓜氨酸多肽(CCP)抗体：敏感性70%，特异性95%。高滴度与骨侵蚀、功能异常及关节外表现等有关。目前用于早期RA的诊断较为特异性指标。可能在临床症状出现前5年出现该抗体。 4、关节滑液检查： 呈混浊草黄色，白细胞2000-75000×106/L，约50%-70%为中性粒细胞。RF一般阳性，粘蛋白凝固试验块松散。 5、滑膜及类风湿结节活检 对单关节（特别是大关节）的病变活检尤其重要。 6、Ｘ线检查：常规做双手+双足+胸片 X线分4期： I 期：关节周围软组织肿胀，骨质疏松。 Ⅱ期：轻度骨破坏，活动受限。 III期：骨破坏，半脱位，关节畸形。 Ⅳ期：纤维性或骨性强直。 7、CT扫描检查：CT扫描检查RA患者腕关节病变阳性率明显高于X线片，特别是对关节间隙的分辩能力。 8.磁共振(MRI) 也是检测早期骨吸收和骨侵蚀改变的灵敏手段。 9、高分辨率超声 能鉴别滑膜增厚与积液，鉴别活动性与纤维性的滑膜增厚。 诊断 RA病情进展的一般规律 炎症 影像学 致残 疾病病程 (年) 早期 0 5 10 15 20 25 30 ? ACR 中期 晚期 Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886. 严重程度 (任意单位) 60%-90%患者病程呈进展性 1987美国风湿病学会分类标准 Arnett FC, et al. Arthritis rheum 1988, 31: 315-24 １、晨僵：至少１小时（至少6周） ２、3个或3个以上关节区的关节炎（至少6周） ３、手关节炎（至少6周） ４、对称性关节炎（至少6周） ５、类风湿结