急性肺栓塞的诊断和治疗进展_贾国良.ppt

急性肺栓塞的诊断和治疗进展 2008年ESC急性肺栓塞诊断治疗指南的解读 肺栓塞（pulmonary embolism.PE）是一种相当常见的心血管急诊，是常见的猝死病因之一。WHO发布的报告显示，肺栓塞引发的猝死约占猝死的1/4. 一部分肺动脉栓塞的患者50％可无任何临床症状，仅有50％的患者出现胸闷、气短及低氧血症的表现。 肺栓塞和深静脉血栓的发生相关。近端深静脉血栓的患者中，50％检出有不全性肺栓塞，肺栓塞的患者中70％可在下肢深静脉中检出血栓形成。 肺栓塞的发病率尚缺乏准确的统计。美国每年有60万人发生肺栓塞，占住院患者的0.4％。深静脉血栓大约是肺栓塞发病率的三倍。 急性肺栓塞的死亡率为7％－11％。全肺动脉急性肺栓塞者60％以猝死为表现。 肺栓塞中20％为原发性肺栓塞，80％为继发性肺栓塞。 急性肺栓塞患者多见高龄患者。平均发病年龄为62岁，约65％的患者年龄超过或等于60岁，80岁以上患者的发病率是50岁以下患者发病率的8倍。 肥胖、吸烟、高血压病、代谢综合症、糖尿病患者是发生肺栓塞的高危人群。 骨折（髋或胫） 髋或膝关节置换 大型普通外科手术 重型外伤（摔伤、碰伤、挤压伤） 脊髓损伤 1、膝关节镜手术 2、中央静脉插管 3、介入手术（冠心病、先心、射频、外周血管及肿瘤栓塞术） 4、化疗 5、围产期（妊娠/产后） 慢性心衰或呼衰 激素代替治疗 恶性肿瘤 口服避孕药 瘫痪 高凝状态或血栓形成倾向 深静脉血栓形成（VTE）前 低易患因素（危险比2） 临床休息≥3天 久坐（长时间坐飞机或汽车） 高龄 腔镜手术 肥胖、代谢综合症、糖尿病 妊娠/产前 静脉曲张 瑞典马尔默市对当年死亡患者79％的尸体进行了尸检，深静脉血栓的发现率为25％，肺栓塞为18.3％ 法国布显坦尼市对34万2千人民进行了普查。静脉血栓检查发生率为18.3/10000人/年，肺栓塞的发生率为6/10000人/年。 大多数有症状的深静脉血栓的患者都有深静脉近心端的血栓，患者出现肢痛，明显凹显性浮肿，约40－50％的患者可检测出无症状的肺栓塞。因为无症状，漏诊率相当高。 肺栓塞对发生在深静脉血栓形成的3－7天，急性肺栓塞中约10％的病例在症状出现1小时之内以猝死为表现的。这些病例因缺乏特有的检查方法难以确诊。 5－10％的患者以突发性休克或低血压，同时伴有低血氧症，既显示明显的紫钳。 50％的肺栓塞出现胸闷、气短、出现右室功能障碍者提示予后不良 肺栓塞发生后，肺循环的栓子如积极治疗70％可消融，肺灌注可获恢复。不经过充分抗凝溶栓治疗者，90％将终归死亡，接受积极治疗者只有10％发生死亡。 约有0.5－5％的肺栓塞接受治疗的病例转为慢性血栓型肺动脉高压，最终死于慢性心功能不全。 当大快的血栓或转发的栓子阻塞肺血管床30％以上时可使肺血管阻力突然增加，当血管被阻塞50％左右时，肺血管阻力的升高超过右室所能承受的水平时，患者常以猝死为表现。ECG变现为突发性的电机械分离。 一部分病人以突发性的晕厥或系统性的低血压为初始表现，进而发展为休克急性右心衰竭而死亡。有时过高的右室压可使室间隔向左侧膨隆使左心输出量受阻。导致左心功能不全。 紫绀、胸闷、呼吸困难是其突出的症状表现。这种低氧血症发生的原因和心输出量 低灌注区和高灌注区的肺毛细血管的通气－灌注比例失调有关。1/3的患者由于右心房压力突然增高使卵圆孔开启所产生的右向左分流加重紫绀并增加体循环栓塞和脑卒中的发生比率。 小块的栓子不会造成血流动力学的障碍，但会产生小块的肺梗死，出现局部出血，病人有时会出现咯血，胸闷症状及少量的胸腔积液。 肺栓塞的危险分层 肺栓塞的诊断 临床表现 X光胸片缺乏特异性 典型的ECG表现为S1 Q3 T3或新出现的不完全或完全型半支波导阻异常V1呈QS型。V1-V4导联T波倒置，提示右心室劳损。 D－二聚体 预测血栓生成 敏感性95% 特异性 40％.假阳性率很高。 超声压迫法 90％肺栓塞的栓子来源于下肢深静脉。压迫法超声为对下肢静脉血栓的敏感性90%.特异性≥95％。 CT静脉造影＋CT胸部血管造影 PE捡出的 敏感性90％ 特异性95％ 超声心动图