排放污染物许可证申请表 - 附件三：.doc

湖北省排污许可证申请表 湖北省环境保护局制 仙桃市环境保护局： 根据《中华人民共和国水污染防治法》、《中华人民共和国大气污染防治法》、《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国水污染防治法实施细则》、《湖北省实施施中华人民共和国水污染防治法办法》、《湖北省大气污染防治条例》等相关法律法规规章的规定，现予申请排污许可证，并已经准备了所需的相关材料。特报送你局申请批准，请你局予以查收。 附件：1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 申请人（单位盖章） 收到申请书日期 经办人： 收件人签名（盖章） 一、单位基本情况 ※许可证编号 排污申报登记号 单位名称(盖章) 单位详细地址 法定代表人 行业类型 生产规模 单位环保负责人 联系电话 ※许可证有效期限 自 年 月 日至 年 月 日 ※发证时间 年 月 日 现有主要生产 设施名称 主要污染治理 设施名称 注：※项目由环保局填写。 二、废水总量指标汇总 核准的排污口数（个） 废水处理设施名称 限期治理内容及期限 申请日废水排放量（吨/日） 申请年废水排放总量（万吨/年） 污染物 项目 上年度排放总量（吨/年） 申请日排放量（千克/日） 有效期内各年申请排放量（吨/年） 年 年 年 废水排污口限量指标表 排污口编号 废水排放去向 废水排放方式 排放时段 申请日废水排放量（吨/日） 申请年废水排放总量 （万吨/年） 项目 污染物 上年度排放总量 （吨/年） 申请排放 浓度 （毫克/升） 申请日排放量 （千克/日） 有效期内各年申请排放量（吨/年） 年 年 年 注：该表数量与排污口个数一致 三、废气总量指标汇总 核准的排气筒数（个） 其中：锅炉烟囱数（个） 废气处理设施名称 限期治理内容及时限 申请小时排气总量 （标立方米/小时） 申请年排气总量 （万标立方米/年） 污染物 项目 上年度排放总量（吨/年） 申请小时排放量 （千克/小时） 有效期内各年申请排放量（吨/年） 年 年 年 废气排气筒限量指标表 排气筒编号 废气排放装置名称 排气筒高度（米） 排放时段 小时废气排放量 （标立方米/小时） 年废气排放量 （万标立方米/年） 项目 污染物 上年度排放总量 （吨/年） 申请排放浓度 （毫克/标立方米） 申请排放速率（千克/小时） 有效期内各年申请排放量（吨/年） 年 年 年 注：该表数量与排气筒个数一致 四、固体废弃物排放情况 项目 名称 产生量（吨/年） 综合利用量（吨/年） 排放量（吨/年） 处置利用方式 一般固体废物 合计 危险废物 合计 五、噪声排放情况 项目 噪声值（dB） 执行标准（dB） 功能区类别 防护设施 厂界最大噪声（dB） 敏感厂界噪声（dB） 六、审核意见 二○一○年 月 日 2