盐城市标准规范化申请书及自评报告.doc

盐城市危险化学品企业 安全标准化三级企业申请书 申请企业： (盖章) 联 系 人： 联系电话： 申请日期： 盐城市安全生产监督管理局制 填 写 说 明 1、申请书由申请企业填写,填写内容应真实、完整，无缺项、漏项。 2、“企业名称”、“企业地址”栏填写企业工商登记名称、地址； 3、“年营业收入”栏填写企业上一年度主营业务收入； 4、“企业类型”按企业申领相应安全生产许可证划定的类型选择；“所属行业”按企业申请评审范围内的生产装置所属行业选择，生产装置涉及多个行业的，可多选，不在所列行业范围内的，选择“其他”； 5、企业多个分支机构合并申请评审或企业有多个生产场所、作业现场的，应在“有多个分支机构或作业现场”栏内分别填写； 6、按照有关规定，企业应成立由企业主要负责人任组长、各职能部门参加的标准化工作领导小组，并抽调有关人员成立工作小组，负责企业标准化工作。有关人员名单应在“企业安全生产标准化工作领导小组和工作小组人员名单”栏内填写； 7、“主要化学品名称”栏填写企业涉及危险化学品的规范的中文化学名； 8、“有关情况说明”、“企业安全生产标准化工作情况简介”栏可另附页填写。其中“企业安全生产标准化工作情况简介”应包括企业开展安全生产标准化工作的组织以及初始评审、策划、培训、实施、自评、改进与提高等各个阶段的内容。 一、企业基本信息 企业名称 地??? 址 网??? 址 年营业收入 性??? 质 □国有 □集体 □民营□私营 □合资 □独资 □其它： 企业类型 □ 生产 □ 使用 □ 经营 □ 储存 所属行业 □氯碱 □合成氨 □农药 □涂料 □工业气体 □储存（经营） □加油站 □其他 申请情况 □ 初次申请 □ 换证申请 （原证书号： 级别： 有效期至： ） 法人代表 电????? 话 邮??? 编 联 系 人 电????? 话 传??? 真 手????? 机 电子信箱 员工总数 人 专职安全 管理人员 人 注册安全 工程师 人 作息时间 厂休日 可否占用 1、如贵公司是某集团公司的成员，请注明其名称： 2、是否已取得管理体系认证证书，如有请注明证书名称和发证机构： 3、有无聘请顾问或咨询机构帮助实施安全标准化？请注明咨询机构名称和咨询人员名单： 4、安全标准化牵头部门： 5、计划考核的时间： 6、企业安全生产标准化工作领导小组和工作小组人员名单： 姓名 所在部门 职务 7、企业的主要领导（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全标准化负责人） 姓名 职务 姓名 职务 姓名 职务 ? ? 8、如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写如下内容：（此处不够可另附页） 名? 称 地? 址 联系人 员工数 电话/传真 主要业务活动描述 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 9、申请方主要化学品名称、用途、数量、存放地点：（此处不够可另附页） 名? 称 用? 途 数量（Kg） 存放地点 属性 ? ? ? ? ? ? ? 二、有关情况说明 1、近两年发生死亡、重伤事故或其它有重大影响事故及职业病的情况： ? ? ? 2、可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务： ? ? ? 3、安全、职业健康管理状况（安全、职业健康管理机构、负责人、近几年主要业绩）： ? ? ? 4、有无特殊危险区域或限制及需说明的情况： ? 三、其他信息 1、贵公司是否同意遵守考核评级要求，并能提供考核所必需的信息？□是??□否 2、企业安全生产标准化工作情况简介 3、在提交申请书时,请同时提交如下文件： □营业执照复印件 □厂区区位图 □总平面布置图 □组织机构、安全管理机构网络图 □安全生产责任制目录 □安全生产管理制度目录 □安全操作规程、岗位设置清单 □主要设施设备清单 □生产工艺流程示意图 □危险岗位清单 □关键位置、重点部位清单 □危险工艺自动化控制情况说明 □重大危险源分布清单 □安全行政许可手续清单 □开展标准化情况的书面报告 □自评报告(包括自评打分表、自评汇总表) □自评整改情况报告