血清阴性类风湿关节炎-关节外科.ppt

类风湿关节炎诊断和内科治疗 西南医院关节外科 概述 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA） 是以慢性进行性对称性关节炎为主的一种全身性自身免疫性疾病，病因不明。 可导致关节破坏、畸形和功能障碍，甚至致残。 目前治疗目的减轻疼痛，缓解症状，控制病情发展防止不可逆的骨质破坏，尽可能保护关节肌肉功能，改善生活质量。 诊断 1987年美国风湿病学会制订的类风湿关节炎诊断标准： ①晨僵，持续至少1小时 ②关节炎至少3组关节（双侧近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节跖趾关节、踝关节、膝关节共14组）肿胀或积液 ③手关节炎，关节肿胀累及近端指间关节或掌指关节或腕关节 ④对称性关节炎，同时出现左右两侧的对称性关节炎（近端指间关节、掌指关节和跖趾关节不要求对称） 诊断 ⑤皮下结节 ⑥类风湿因子阳性 ⑦手和腕关节X线片显示骨侵蚀或骨质疏松 上述1-4项必须持续超过6周，符合上述7项中至少4项可诊断为类风湿关节炎，较适用于慢性、活动性病例（敏感94％、特异89％），早期、不典型、非活动性病例易露诊 诊断 早期类风湿关节炎：①部分发病初期表现一二个关节肿胀疼痛、RF阴性②个别关节疼痛RF阳性③反复发作非对称性多关节炎伴RF阳性 血清阴性类风湿关节炎：IgM类风湿因子阴性患者临床症状、关节破坏程度、关节外表现均较轻 老年类风湿关节炎：60岁以后发病多发性肌痛和肌肉发僵感明显，非甾体抗炎效果欠佳，小剂量泼尼松（＜7.5mg/d）可很快缓解症状 内科治疗 原则：早期诊断，尽早使用控制病情药物，治疗方案用药剂量个体化。正规内科治疗半年以上症状及化验指标无任何明显改善应及时考虑外科治疗。 内科治疗 目前常用治疗方案： 金字塔方案：第一线药物NSAIDs，无效加用抗疟药，金制剂或青霉胺，再无效加用甲氨蝶呤MTX、硫唑嘌呤免疫抑制剂 病情轻进展缓慢 下台阶递减方案：集中不同作用机制3-4种药物短时取得满意疗效后逐一去除 病情重进展快 二种改变病情药物（DMARDs）合用：使用NSAIDs同时加用二种DMARDs如：MTX＋金制剂或MTX＋羟氯喹 大多数 常用药物 一、非甾体抗炎药（NSAIDs） 抑制于炎症有关的酶活性、抑制糖蛋白合成和趋化因子释放，抗炎、止痛、消肿、退热是改善RA症状首选药。 副作用：前列腺素受抑失去其胃粘膜保护、胃酸抑制导致胃炎、溃疡、出血。 特点：作用发生快，症状减轻快，数日可见效，服用足量3-4周无效，应换药。 二、糖皮质激素（GS） GS抑制前列腺素合成、抑制酶活性、抑制免疫系统、降低透明质酸合成、降低滑膜血管通透性；迅速消除关节肿胀，减轻疼痛缓解晨僵。 一般用于发热、严重贫血等较严重病例，中剂量泼尼松30mg/d；慢性活动性病例NSAIDs＋DMARDs无效可加用小剂量7.5mg/d；急性或亚急性常用乙酸倍他米松1.5-6.0mg或得保松1ml/d 副作用：骨质疏松、软骨破坏、软化 三、慢作用药或改变病情药（ DMARDs ） 起效慢3-6个月，长期使用对病情有一定缓解 1.金制剂：主要是作用于免疫反应性滑膜炎过程，减轻炎症细胞浸润吞噬，抑制溶酶体活性，注射剂硫代苹果酸钠，口服剂金诺芬最常用。 2.青霉氨：骨髓抑制、皮疹、腹泻、肾损害 3.柳氮磺胺吡啶（SSZ）：0.25-3.0g/d 6-8周见效 ；皮疹、肝损害、头痛、骨髓抑制 4.抗疟药：抑制DNA RNA蛋白质合成，氯喹250mg/d； 对视网膜色素层破坏 四、免疫抑制剂 治疗严重、活动的RA；非特异性；毒性较大：肝损害、骨髓抑制 1.甲氨蝶呤（MTX）：叶酸拮抗，是目前治疗RA最常用的免疫抑制剂。口服7.5mg 1-2次/周，肌注10mg 1次/周 持续3-6个月症状可明显改善，常作治疗RA首选药之一。 2.环磷酰胺（CTX）：烷化剂抑制细胞、体液免疫毒性较大很少用，用于并发血管炎或MTX无效。 3.硫唑嘌呤（AZA）：机制不清 1-1.5mg/kg-2-2.5mg/kg,3-4个月见效 4.中药治疗：雷公藤、青藤碱等 目前RA药物疗效仍不令人满意 血浆置换术、淋巴细胞置换术、全身淋巴结照射、生物制剂 * * 常用药物 常用药物 常用药物 常用药物 *