临床合理用药若干问题(新)..ppt

临床合理用药若干问题 医学与别的行业不同，世界上没有完全相同的人，因此就没有完全相同的实践，对每一位病人的诊疗服务都是一个新的实践过程。 临床医师应该应用掌握的医学理论知识和临床经验，结合病人的临床资料进行综合分析判断，确立诊断，在治疗计划中重视药物的毒副作用和相互作用。 临床合理用药必须做到 〈一〉明确诊断 〈二〉正确选用药物 〈三〉恰当给药途经，保证有效剂量 〈四〉合并用药，发挥药物充分疗效 〈五〉尽可能避免和减少对人体产生的　　　毒副作用 明确诊断 提高诊断的准确率，降低诊断的错误率是合理用药的关键 详尽的病史、仔细的体检是正确诊断的基础，占60－70% 必须认识现代诊断技术的局限性，占20－30% 明确诊断 必须克服对病史采集片言只语，对体格检查草草了事 撒网式的开具各种检查、化验单 等待辅助检查结果做诊断 没有正确的诊断就没有正确的治疗 正确选择药物 药物代谢动力学：机体对药物的作用 药效学：药物对机体（含病原学）的作用 临床用药时一定要有明确的用药指征 一种药物对于机体各器官组织的作用并不是一样的，往往是对某一个或几个器官组织的某些功能影响特别明显，而对其他器官组织则否——这就是药物的选择作用。但选择一般来说是相对的，而非绝对的。 一种药物往往同时对几个组织或器官的功能都产生影响。只不过其作用强度有量的区别而已，一种药物只有一种作用的情况是很少见的。 药代动力学指导临床用药 1、一次用药后，不论剂量大小，经过5个t1/2 ，可以认为体内药物消除已接近零。经过5个t1/2 ，累加排泄为96.9%，经过7个t1/2 ，累加排泄为99.3%， 2.连续恒速滴注给药或按半衰期的间隔时间恒量给药，则须经过4-5个半衰期才能达到血浆坪值。 3.增加用药量只能增加血浆药物浓度，而不能加速到达坪值的时间。单位时间内用药量不变，只缩短给药间歇时间，只能减少血浆药物浓度的波动范围，也不能影响坪值和达到坪值的时间。 4.如反复给药的间隔时间为一个半衰期，首次剂量加倍，则可迅速到达坪值。 5.应注意估计稳态血浓度的峰值（Cssmax)和谷值（Cssmin)。对安全范围较小的药物，这两个值的距离与疗效和毒性反应的关系较大；峰值如高于有效浓度而接近毒性浓度或谷值低于有效浓度均属欠妥。 6.药物不同剂量产生的药物作用是不同的，一般的说在一定范围内剂量愈大，药物在体内的浓度愈高，作用也就会愈强。 药典对某些作用强烈、毒性较大的药物规定了它的极量：即达到最大的治疗作用，但尚未引起毒性反应的剂量，超过了可能引起中毒。 合并用药，使药物充分发挥疗效 许多疾病的临床表现不是单一的，需要对不同的疾病的症状用不同的药物 有意识地利用药物相互作用的正面效应合并用药，不可随意组合 对每个药物的理化性质，药理作用，给药途经，用药剂量，不良反应、配伍禁忌等都要有准确的了解 严格掌握用药指征，避免出现严重的毒副作用 药物是生活中一种特殊的必需品 世界上无“良药”可言 “凡药三分毒”的中医药理论是正确的 影响药物作用的因素 1.剂量。有些药物还可在不同剂量下有时产生不同性质的作用。 2.制剂及给药途径。同一药物的不同制剂和不同给药途径，会引起不同的药物效应。 3.联合用药。两种或两种以上药物同时应用或先后应用，有时会产生一定的相互影响，如使药效加强或减弱，使毒副作用减少或出现新的毒副作用。 4.病人的因素 ⑴年龄：年龄是影响药物作用的一个重要因素。 ⑵性别：性别不同也会影响药物的作用，如女性有月经、妊娠、分娩、授乳等特点，用药时应注意。 ⑶精神状态：病人的精神状态与药物的治疗效果有密切关系。 ⑷感应性：不同病人对同一药物的感应性可以有不同。 ⑸营养状况： ①营养不良的病人对药物作用较敏感，对药物的毒性反应的耐受性也较差。 ②病人饮食对药物作用有一定的影响。 ⑹病人的病理状态：病理状态对药物作用有一定影响。 用药矛盾现象 抗心律失常药物致心律失常 奎尼丁：为有效的广谱抗快速性心律失常药，副作用——QRS增宽、Q-T延长、房室传导阻滞。心得安可致室性心动过缓，可诱发房室传导阻滞，低血压心衰。 抗心绞痛药物致心绞痛。如不稳定型心绞痛，使用抗纤溶药，可增加心梗发生率及死亡率。 平喘药致气喘加重 中药的药物不良反应 必须克服，中药源于自然，安全无毒，不良反应小，有病治病，无病健身，盲目选用，盲目加大剂量 “中草药马兜铃致肾病并发肾乳头状癌”（2000年，比利时，Nortier）－广防已，南京军区总院 中药的药物不良反应 2000年6月20日，FDA从市场撤出并禁止进口有13种中药： 龙胆泻肝丸、甘露消毒丸、排石汤、养阴消炎汤、八珍散、当归四逆散、导赤散、复方地龙汤、心怡散、口咽宁等 含有马兜铃的中草药有70多种，包括木通属、木防已属