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* * 如何书写好病历 李瑞华 顺德市第一人民医院外四科 一、病历的意义 1.是医疗过程的全面记录. 2.是医生对病人的诊断依据. 3.体现出医院的医疗质量、管理水平，反 映出医务人员的业务水平. (一) 4. 是临床教学、科研、总结经验及医院信 息管理的重要资料. (病历的意义) (二) 5.出现医疗纠纷时，病历成为执行法律的依据. 病历书写的基本要求 1.用蓝黑墨水笔书写，字体工整、清晰、书写整 洁，不能涂抹擦拭，也不能剪贴. 2.病人叙述的疾病名称，须加双引号. 3.文字的叙述应简练、层次分明、使用医学术语， 不要使用民间语言如“流牙血”,“肚痛”等字眼. (一) 4.病历完成的时限:重病患者在入院后6小时完成， 一般病人病历在入院后24小时内完成. (病历书写的基本要求) (二) 6.一张纸修改的字达到10个以上，须重抄. 5.重症患者纪录时间具体到几时几分. 7.职业应写具体工种，如农民、建筑工人、技 术员、教师等. (病历书写的基本要求) (三) 8.填写病历纸上所列出的要求,如:住院号,科室,第几页等. 9.然后按现病史、过去史、个人史、婚育史、家族史、 体检、辅助检查等逐项书写，在病历右下角写“入院 诊断”，然后低一行按主次列出疾病名称，在右下方 签全名. 是写好病历的关键. 二、病历书写的技巧 仔细询问病史 (病历书写的技巧) (一) 、主诉 1.一般字数要求20个字以内. 2.内容包括解剖位置、主要症状或体征及持