小儿麻醉的输液和输血技术.docVIP

小儿麻醉的输液和输血技术 温州医学院附属第二医院麻醉科 325027 连庆泉 一、输液通路的建立 （一）周围静脉血管的穿刺 进行无痛的外周静脉穿刺置管和小静脉能成功地穿刺是一个小儿麻醉医师所应具备的基本功。下面一些注意点有助于操作： （1）如果小儿清醒，只要有可能穿刺前最好在穿刺部位先用表面麻醉剂，如在操作60～90min前可用EmLA乳膏（含利多卡因）或45min前使用Ametop乳膏（含丁卡因）。也可吸入50～70％N2O镇静镇痛。要有一位技术熟练的助手帮助。 （2）在小小儿不用橡胶止血带，而由助手在穿刺部位近端握住或低垂肢体的方法充盈静脉，再行穿刺。穿刺时灯光最好斜照在穿刺部位，使充盈静脉显影更清楚。 （3）不要选择在肘窝处静脉注射药物，因该位置邻近动脉，患儿注射时移动肢体，误注入动脉的可能性较大。 （4）常见穿刺部位包括手背、内踝、前臂以及头皮静脉等，手背静脉常首选。同时考虑手术、体位和疾病等对静脉通路的影响，如腹部手术最好开放上肢静脉。 （5）穿刺过程不应使病儿看到穿刺针，减轻小儿的紧张度，穿刺时避免误伤小儿，成功后应妥善固定。 （6）套管针穿刺置管时针头斜面应朝下，这样便于置管，提高成功率（见图）。 （7）如静脉细小可先用细套管针穿刺，成功后置入导丝而引导粗套管的置入。 （二）中心静脉置管 1、颈内静脉置管 （1）体位：脸朝左侧、头低脚高位20°，肩下垫高减少颈部凹陷，更好地暴露颈部； （2）定位及操作步骤：有条件可应用超声技术，目前大多以解剖定位为主。在胸锁乳突肌中点摸到颈动脉搏动，平甲状软骨水平（患儿体重15mg）或环甲膜水平（患儿体重15kg），胸锁乳突肌前缘进针，针与皮肤成30°，针尖指向同侧腋窝，或在胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头分叉点进针，针与皮肤成45°，针尖指向同侧乳头。进针点应避开颈外静脉，可直接用穿刺针穿刺，边进针边回抽，抽到暗红色的静脉血时（此时回抽血应非常容易），左手固定针干不要有丝毫的移动（这一步在小儿非常关键，常由于移动而导致穿刺失败），置入导引钢丝。也可用22G或20G的套管针穿刺，回抽见静脉血后置入套管，再自套管置入导引钢丝。如没有穿刺静脉，调整针尖略向内侧，再穿刺。穿刺时始终要摸着颈动脉搏动，以免误入动脉。沿导引钢丝置入管子，回抽证实管子确实已进入静脉（很容易回抽到静脉血）。妥善固定导管，最好用缝线固定比较牢靠。 （3）注意点：①在发绀患儿（如紫绀型先心病），置管后可连接上压力换能器观察波型来证实管子在静脉内；②导管顶端应在上腔静脉与右房的连接处，距离相当于穿刺点到胸骨上切迹下2cm处；③导引钢丝刚刚超出管子时，可作为内置心电图电极来定位管子，如出现双相P波，则证明管子位置恰到好处；④如术后保留管子，应经常用放射拍片来检查管子顶端的位置，管子左右心房内走得太远，有可能引起心脏穿孔；⑤如颈内置管发生困难，而颈外静脉明显，从颈外置管也不失为监测CVP的好路径。 2、颈外静脉置管 （1）体位：头低足高位15°，肩下垫一小枕头； （2）操作：定位好颈外静脉，穿刺野消毒，可用22G或20G套管针穿刺颈外静脉置管（同外周静脉穿刺）自套管置入“J”型导引钢丝，置入套管的动作应轻柔以免损伤。也可采用穿刺针直接穿刺颈外静脉，但有易刺破对面静脉壁和置导引钢丝时针易滑脱静脉引起血肿，导致失败的缺点。直至中心静脉，如遇阻力，导丝可旋转一下，或移动一下患儿的手臂和肩部有助于导丝的置入。扩张器应小心使用，不宜插入过深，以免刺破颈外静脉对侧血管壁，甚至撕开锁骨下静脉连接处而至血肿。自导引钢丝置入柔软的中心静脉导管至上腔静脉和右房连接处，此距离的判断相当于进针点至连接处。应用放射拍片来检查管子留置的深度，过长的管子可引起并发症（如心壁穿孔）。 3、锁骨下静脉置管 操作方法：患儿仰卧，头低脚高l0～25°，穿刺侧肩下垫高20°，头转对侧。穿刺点为锁骨中1／3段与外1／3段交界点的下方，与额面呈30～35°角进针，针尖指向胸骨切迹，穿刺成功后置导丝，导丝引导下置入套管固定。 （三）动脉置管 1、桡动脉置管 （1）定位：常取左侧桡动脉（与大多数右优势手有关），触摸搏动定位，遇困难时可利用多普勒血流探测仪或冷光源帮助定位； （2）操作：腕部垫高使手背伸并适当固定，局部消毒（操作者触摸搏动的手指也应消毒，一般握针的手才戴上手套）。可先用18G粗细的针在穿刺点的皮肤上做一个口，以防穿刺针直接穿刺皮肤出现毛口。用24～20G穿刺针与皮肤呈30～45°角直刺动脉，见回血即转动针干使针尖斜面朝下（见图4-2），并压低穿刺针角度后轻柔地置入外套管；也可采用穿透法，即准确定位后穿刺针与皮肤呈30～45°角快速直刺透动脉，退出针芯缓慢退套管，当有连续血流自套管尾端喷出后即向前推进套管；也可见喷血后自套管先置入细的导引钢丝，然后沿钢丝置入