第十五章 心脏瓣膜手术的体外循环.ppt

第十五章 心脏瓣膜手术的  体外循环 徐州医学院麻醉学院灌注教研室 马万林 副主任医师 临床病例 病人资料 男，28Y，65KG。劳力性心悸、气短四年，咳嗽，痰中血丝，夜间呼吸困难，一月症状加重，伴少尿，浮肿，夜间不能平卧 X线：双肺淤血，肺动脉段突出，左心房显著扩大 心彩超：双心房扩大，二尖瓣重度狭窄伴关闭不全 主动脉瓣狭窄并关闭不全 诊断：风心，二尖瓣重度狭窄伴关闭不全，主动脉 瓣狭窄并关闭不全，房颤，心功能3级 临床病例 准备 器械：MAXIMA膜肺 国产滤器 预充：乳酸林格液1200ML,H35：1000ML 5%碳酸氢钠200ML 临床病例 体外循环 插管：升主动脉（24#），上、下腔静脉（32、34#） 心肌保护：血液降温29.4度，阻断升主动脉，顺灌含钾停跳液750ML，停跳不满意，直灌氧合血3次，30分钟一次，共1800ML 复苏：开放升主动脉后20WS除颤复苏 临床病例 体外循环 主动脉根部出血 二次体外循环：灌注氧合血四次，电击四次复苏 人工肾滤出2100ML(3750) 辅助循环后停机 （二）体外循环灌注压力 标准 常温体外循环 平均动脉压50 ~ 70mmHg 平均动脉压低于45mmHg，神经系统相关 的并发症随之而增加 中度低温体外循环 平均动脉压35mmHg以上 一般冠脉搭桥术 平均动脉压60 ~ 80mmHg 处理：首先保证足够的灌注流量 使用?-受体兴奋剂 （三）体外循环降温与复温 监测：鼻咽温、直肠温度或膀胱温度、血温、心肌温度 意义：缩小温差、合理变温、保护重要脏器、防止微气栓并发症 注意： 降温：血温不宜下降过快，否则组织降温不均匀 复温：温差应小于100C，否则易产生微气栓 水温超过420C：血液成分破坏 分类：浅低温（320C ~ 340C） 中度低温（250C ~ 300C） 深低温（200C以下） 温度选择：根据年龄、手术以及手术时间而定 （四）体外循环肝素化 剂量：肝素400IU/Kg 肝素化要求：ACT大于480秒 肝素耐药：临床应用规定量肝素后，ACT值达不到预期水平 多见于心内膜炎、心脏联合瓣膜病、休克、左房粘液瘤 （五）体外循环中的监测 1．监测的重要性 体外循环前心功能的判定；体外循环前血容量的判定；体 外循环中外周阻力的判定；体外循环中组织灌注的判定； 提供停止体外循环的指标。 2．临床意义 （1） 外周动脉压力 （5）肺毛细血管楔压 （2）右心房压力 （6）心排血量 （3）右心室压力 （7）体循环血管阻力 （4）肺动脉压力 （8）肺血管阻力 六、后并行 观察：心率及心律、主动脉压力、CVP、PAWP、CO等 处理：正确判断循环血量和心脏功能，观察给血后的血流动力学表现 低心排综合征：正性肌力药物或IABP 无效： 重新开始体外循环进行心室 辅助 必要时: 应用人工辅助机械装置 1．再灌注期 减低心肌再灌注损伤，尽快地使心肌恢复正常功能。 （1）主动脉开放前通过主动脉根部注入终末温血灌注 （2）在开放前血温不宜高于340C （3）主动脉开放前后，示情况调整复温速度 （4）开放主动脉时，低压灌注 （5）开放后的10分钟内，尽量不用钙剂 （6）心脏保持空虚及空跳 （7）其它措施，① 防止左心室过度膨胀；② 防止过长时间处于室性心率，室颤状态，适当使用利多卡因等药物，及时除颤；③ Q10、钙拮抗剂术前及术中使用，有利于心肌功能恢复。 2．辅助循环期 逐渐提高流量，保持体外循环平衡 1）5 ~ 10分钟后，复温，加大流量，血压逐步上升至平均压60 ~ 80mmHg 2）15分钟后，适当使用钙剂。适当使用正性肌力药物、扩血管药物等。 3）心脏空跳，减少心肌损害。 4）测量LAP，指导调整给血量，估计心功能 5）辅助循环时间决定于心肌恢复功能状态 平均动脉压超过70mmHg，LAP低于15cmH2O，心跳有力，表示心功能恢复良好，可以进入第三期，试行停机 可适当选用儿茶酚胺类药物 3．体外循环终止期 关键:辅助循环作用逐渐减少，代之自身循环，逐