呼吸内科 杨艳丽 1例慢性阻塞性肺疾病急性发作患者的护理.docVIP

暨南大学附属第一医院 护理病历库案例 案例题目： 1例慢性阻塞性肺疾病急性发作患者的护理 案例书写者： 杨艳丽 所在科室： 暨南大学附属第一医院呼吸内科 2017年4月 制 摘要、关键词 【摘要】总结1例慢性阻塞性肺疾病患者急性发作期的个性化治疗和护理方法。通过对1例慢性阻塞性肺疾病急性发作期患者实施及时有效的治疗及护理， 使患者入院12小时后神志由嗜睡转清楚，动脉血二氧化碳分压由15KPa降至7.9KPa。个性化治疗和护理的主要措施包括：医护一体化全面评估患者，使用无创呼吸机辅助通气，吸痰保持气道通畅，在患者神志清楚、气促症状缓解后根据患者个体情况制定防止COPD急性加重的自我管理方法，提高生活质量，并对患者家庭使用干粉气雾剂、家庭氧疗及无创呼吸机使用技能水平进行评估，对存在问题进行相应指导，患者及家属主动参与。 【关键词】慢性阻塞性肺疾病 急性发作 护理 前言 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是由于慢性支气管炎和肺气肿导致气流阻塞为特征的疾病状态，其气流阻塞一般呈进行性加重，但部分有可逆性，可伴有气道高反应性[1]。COPD不仅影响肺，也可以引起显著的全身反应，患病率、死亡率高，病情反复，严重影响患者的运动能力和生活质量， 给社会造成巨大经济负担[2]。 COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，居全球死亡原因的第四位。在我国居死亡原因的第三位，居农村死因的首位，且有逐年增加之势，目前尚无法使其病变逆转，但积极综合性治疗措施可减少急性发作次数，改善肺功能，延缓疾病进展，由此提示对患者进行稳定期肺康复相关知识的指导显得尤为重要，包括疾病相关知识、饮食家居、呼吸功能锻炼、运动锻炼及干粉吸入剂的使用指导等。我科于2016年12月17日收治1例慢性阻塞性肺疾病急性发作的患者，经及时有效的治疗、护理及病情稳定后的个性化健康管理后，二氧化碳分压稳定在8 KPa左右，咳嗽、咳痰明显减少 2.入院主诉： 反复咳嗽、咳痰40余年，气促5年，嗜睡2天。 3.现病史： 患者于40年前无明显诱因下出现咳嗽、咳白色粘痰，以清晨为主，当时无呼吸困难、胸痛、胸闷、咯血等不适，未予以重视，随着年龄增长症状逐渐加重，天气变化、受凉后症状明显，呈进行性加重，近5年来开始出现气促，活动后明显，每年急性加重2-3次，均在我科住院治疗，曾因咳嗽、咳痰，气促加重并出现神志模糊而多次行气管插管+呼吸机辅助通气。2013年11月出现声音嘶哑，我院住院查喉部CT（18/11）：双侧声带中后方稍肿胀，声门狭窄；电子喉镜（21/11）：双侧声带麻痹，声门狭窄，双侧声带稍充血，咽喉未见明显肿物及溃疡，给予抗感染、解痉平喘、保护胃黏膜、控制血糖、控制血压治疗后病情好转出院。近2年来患者坚持长期家庭氧疗及无创呼吸机辅助通气治疗，规律吸入“异丙托溴铵、布地奈德”干粉吸入剂。2天前患者出现嗜睡，伴间断性咳嗽，咳少许白粘痰，部分可咳出，咳嗽时伴气促，痰多、粘稠，不能咳出时气促明显，排痰后可缓解，为求进一步诊治收入我科。自本次起病以来，患者呈嗜睡状态，食欲差，大小便正常，近期体重无明显变化。 4.既往史： （1）既往有糖尿病史17年，规律服用“拜糖苹”控制血糖，血糖控制情况具体不详； （2）高血压病史10余年，最高血压185/90mmHg，平时不规律服药； （3）70年代行阑尾切除手术； （4）2007年因肠癌行肠道手术； （5）前列腺增生病史多年。 5.个人史： 原籍广东，居住地为非传染病及地方病流行区，未到过疫区，无疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，无不良卫生习惯。已婚，婚后育有2子，家人体健。 6.家族史：否认有家族性遗传病。 7.患者诊断： （1）慢性阻塞性肺疾病急性加重（2）Ⅱ型呼衰 （3）高血压病3级 很高危（4）2型糖尿病（5）双侧声带麻痹 （6）前列腺增生症（7）结肠癌术后 8.入院时患者情况及处理 （1）生理评估：患者坐轮椅入院，入院时呈嗜睡状，体温36.8℃，脉搏86次/分，呼吸28次/分，血压135/68mmHg，血氧饱和度88%，跌倒风险评估：跌倒风险因子评分7分，压疮风险评估：NORTON评分12分，ADL评分50分。有咳嗽，痰液粘稠，不易咳出，呼吸急促，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干性啰音。 （2）心理评估：患者性格外向，善于表达及与人交流，对疾病的知识缺乏，理解能力好，能配合治疗。 （3）社会评估：患者为老年男性，