外科学精品教学（温州医科大学）门脉高压症本科廖毅20160320.pptVIP

选择性脾胃区减断分流术示意图 血流控制钳 内径0.2～0.6cm 特制的相应直径的缩窄环 脾动脉 游离脾动脉，用不同型号控制钳作脾动脉预缩 窄，以测量缩窄幅度。 脾动脉缩窄方法 人造血管环扎 钛夹钳夹 断流---冠状静脉完全剔除 冠状静脉整块剔除 冠状静脉系统完全剔除后小弯侧裸区 远端脾肾分流 术前术后MRI成像对比 例1，男，48岁，MR号：61984 术前食道静脉曲张明显 术后食道静脉曲张消失 术前门静脉、脾静脉直径 脾脏增大明显 术后门静脉直径无明显变化 脾肾静脉吻合口血流通畅 脾脏缩小 例3，男，48岁，MR号：89867 术前 术后脾动脉变细、肝动脉增粗 限制性门腔静脉分流术 选择性分流术 断流术的特点（阻断门奇静脉间反常血流） 优点 缺点 即刻止血效果好 手术操作简单 门脉降压效果不确切 复发出血率高 术后门静脉高压性胃炎加重 术后门静脉系统血栓发生率高 脾切除加贲门周围血管离断术 脾脏 冠状、胃短、胃后、左膈下四组静脉且伴行的同名动脉 最有效的断流手术，首选 贲门周围血管离断术 彻底切断、结扎冠状静脉（胃支/胃右A、食管支/胃左A和异位高位食管支）、胃短静脉/A、胃后静脉/A和左膈下静脉，才能彻底阻断门奇静脉间的反常血流，这种手术称为：贲门周围血管离断术 国内实施最多，特别是南方 国内断、分流术比较 断 流 术 分 流 术 主要术式 贲门周围血管离断术 近端脾肾分流术 (限制性)门腔、肠腔分流术 实施比率 约占74％ 约占26％ 手术死亡率 0％～10％ 6％～9％ 术后再发出血率 10％～30％ 7％ 肝性脑病发生率 1％～4％ 5％～15％ 远期生存率 约70％ 约50％～60％ 术式主要缺点 难以彻底性，加重门脉高压性胃病 分流口血栓形成、栓塞 肝脏血供丧失 参考：陈积圣.门静脉高压的外科治疗进展.新医学.2003(34):286. 原位全肝移植 肝移植已经成为治疗终末期肝病并发PTH食管胃底静脉曲张出血病人最理想的方法； 替换了病肝，消除了PTH 多囊肝、多囊肾伴尿毒症 预防性手术 肝硬化病人仅40%出现食管胃底静脉曲张，后者50%~60%并发大出血 重度食管胃底静脉曲张，内镜下有“红色征”，可考虑预防性断流术 门静脉高压症---思考题 1、门静脉高压症的定义 2、门腔静脉之间存在的四组交通支 3、发生上消化道曲张静脉破裂出血的常见诱因 4、腹水形成的因素 5、门静脉高压症临床表现及处理原则 6、三腔二囊管使用方法、注意事项 7、试述贲门周围血管离断术 8、分流术和断流术的优缺点？ E-mail:liaoyiwzy@163.com 联系电话尼亚加拉瀑布 * * * * * * 交通支开放（静脉曲张） 腹壁、脐周浅静脉怒张 腹 水 1/3病人有腹水 肝功能损害表现 顽固性腹水 大出血引起/加重 腹胀、气急、食欲下降 脐疝 门静脉高压症腹水 门静脉系的毛细血管床的滤过压增加 腹水的形成的因素 血浆清蛋白的合成障碍 肝功能不全 肾的因素 肝掌、蜘蛛痣 五、辅 助 检 查 1、实验室检查 血象：三系降低（WBC≤3×109/L,PTL ＜70×109/L) 肝功能：胆红素增高、酶谱、低蛋白血症 凝血功能：PT、APTT等延长 肝功能分级 2、影像学检查 B超、CT与CTA、MRA、吞钡造影、血管造影 3、内镜检查：阳性率最高、明确病因 4、静脉压力测定 肝功能储备评价 为什么？ 怎么样？ 评价标准 肝功能储备评价（Child分级法，1963） A B C 胆红素(mmol/L) 34.2 34.2-51.3 51.3 白蛋白(g/L) 35 30-35 30 腹水 无 易控制 难控制 肝性脑病 无 轻 重，昏迷 营养 优 良 差 Child－Pugh分级 异常程度得分 1 2