社会活动公众责任险投保单.DOC

社会活动公众责任险投保单 尊敬的客户，感谢您在我公司投保！请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。 投保人信息 名称 证件类型 □组织机构代码证 □税务登记证 □其他证件： 证件号码 联系地址 邮政编码 单位电话 联系人家庭电话 联系人姓名 联系人移动电话 联系人办公电话 被保险人信息 名称 证件类型 □组织机构代码证 □税务登记证 □其他证件： 证件号码 联系地址 邮政编码 单位电话 联系人家庭电话 联系人姓名 联系人移动电话 联系人办公电话 活动名称 承保区域举办场地 邮政编码具体活动内容 筹备时间 举行时间 活动举办场次/天数 预计平均单场人流量 / 平均日人流量：________________________ 单场/单日最高人流量：_________________， 总人流量：__________________ 保险期限 自活动举办者进行场地安装布置开始，至活动结束后清理场地、拆除设备及设施完毕时止，但在任何情况下，保险期限的起始及终止不得超出以下预计生效日及预计终止日： 预计生效日： 年 月 日零时；预计终止日： 年 月 日二十四时。 责任限额 （一）累计赔偿限额： （二）每次事故赔偿限额： 每次事故人身伤亡赔偿限额： ，其中每人每次赔偿限额： 每次事故财产损失赔偿限额： 免赔说明 保险费率 主险保费 附加条款 （若填写不下，可另附附件） 附加条款名称 保额/限额 总保险费 (大写) (小写) 付费日期 特别约定 司法管辖 □提交 仲裁委员会仲裁 □诉讼 风险情况 1、活动类型：（请选择，可多选） □古典音乐会、歌剧、戏剧等文艺演出□展览展销招聘会庙会、灯会、游园会□群众体育、非对抗性职业体育比赛 □对抗性职业体育比赛 □摇滚/流行音乐会、狂欢节、以酒为主题的活动 □其它 □群众参与的高危险性活动(指乘坐热气球、滑翔伞/器等飞行物、打猎、漂流冲浪、高山速降定向运动、野外生存□室内 □部分露天 □露天 4、活动参加者年龄：□幼儿为主 □少年为主 □中年人为主 □青年为主 □老年为主 5、活动参加者活动情绪：□平稳 □一般 □激烈 6、疏散通道情况：□可朝任何方向疏散无限制、无阻碍(街道、广场等) □限于疏散通道，但通道宽敞(≥8m)，无柱子、围栏等阻碍物封闭式 □出口少或不宽敞(8m)，或通道有阻碍物 7、场地设施情况：□设施及设备安全、无临时建筑、无危险物 □设施及设备较安全、活动区域有部分临时建筑、无危险物 □设施及设备有危险性、或活动区域为临时搭建、或有易燃易爆/毒性/高氧化性/腐蚀性/压缩或液化气体(少量干冰除外)等危险物 8、安全保护人员数量： 9、实施何种安全保护措施： 10、主办方以往类似活动的举办经验（并请告知曾否发生赔偿责任事故）： 备 注 投保人声明： 上述各项内容填写属实，如非本投保人亲笔填写亦属于在本投保人授权下的行为。本投保人已收到并详细阅读投保险种对应的贵公司保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容；并对保险公司就保险条款内容，特别是免除保险公司责任的条款的提示和说明完全理解，没有异议，申请投保。 投保人盖章： 日期： 年 月 日 以下内容由保险公司人员填写 出单机构代码 业务归属机构代码 询报价号 是否我司续保业务: □否 □是,上年保单号码: □ 直接业务 渠道小类代码： 业务员代码： □ 其他业务 中介人协议号： 子协议代码： □ 寿销产业务 中介人协议号： 子协议代码： 寿险业务员代码： 寿险综合开拓专员代码： 初审员意见：□同意 □不同意，原因： 初审员签章： 核保员意见：