温州药品零售企业-乐清药业协会.DOC

附件 编号： 药品零售企业加盟经营申请表 企业名称 申请人须知 1、 申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、 申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。 3、 申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。 4、 内容填写应准确、完整，不得涂改。 5、 申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸，标明页码并装订成册。 6、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。 7、 本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。 8、 本表可直接到温州市药品监督管理局政务网站下载， 网址：。 申请时间： 年 月 日 温州市药品监督管理局制 加盟经营需提交的材料 序号 材 料 名 称 页码 审核结果 1 药品零售企业加盟经营申请表。 2 药品零售企业 药品零售企业设施、设备一览表。 药品零售企业经营场所平面布局图。 本企业承诺： 1、本企业对以上填写的内容及提供的材料真实性、可靠性和完整性负责； 2、本企业将严格按照《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事； 3、若有违反，依法承担一切法律责任。 药品零售连锁企业药品批发企业企业 学历 企业负责人 职称 学历 质量负责人 职称 学历 经营场所仓库面积 区域划分 营业场所 办公场地 贮存场所 其 他 建筑面积（M2） 药品零售企业零售连锁企业批发企 县（市）药 品监 督管 理局 意见 12个月内有无经销假劣药品的问题 经销假劣药品问题的说明及审查结果 审 查 意 见 经办人： 负责人： 年 月 日 市 药 品 监 督 管 理 局 意 见 经办人： 年 月 日 处室负责人： 年 月 日 分管局长： 年 月 日 —2—