危重病人发热管理的临床思维.ppt.ppt

超高热 体温中枢受累 脓毒症 产热过多 驰张热 稽留热 再发热 间歇热 不规则热 体温中枢受累 重症颅脑疾病（包括急性脑梗塞、脑出血、颅脑外伤、脑膜脑炎等）。 在重症监护病房，由重症脑病引起的中枢性高热，常伴有明显的意识障碍和其它神经系统定位体征，是预后较差的征兆。 对该类患者引起的发热，要求在最短的时间内将体温恢复至正常范围内，否则患者会很快因高热衰竭而死亡。 脓毒症 脓毒症是严重创（烧、战）伤、休克、感染、外科大手术患者常见的并发症，进一步可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征，是临床危重患者的最主要死亡原因之一。 在重症监护病房由脓毒症导致的超高热较常见，因其和MODS来势凶猛、病情进展迅速、预后险恶，给临床救治工作带来极大困难，已成为现代危重病医学面临的突出难题。 散热障碍 该类病因导致的超高热多见于中暑、烧伤、脱水及阿托品中毒等。 中暑多见于从事高温作业者； 烧伤的病人因皮肤散热结构的破坏而出现超高热； 脱水热多见于重度脱水的患者，该类患者多因血液浓缩而出现红细胞压积增高及高钠血症，一旦诊断确立，积极以低渗液予以纠正。 产热过多 该种情况多见于内分泌危象（如甲亢危象、肾上腺皮质功能减退危象及垂体前叶功能减退危象等）、恶性高热等。 驰张热 （高热在24小时内波动达2℃以上）。 在重症监护病房最常见于败血症或脓毒血症，亦可见于局灶性化脓性感染、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性细菌性心内膜炎病毒感染及结缔组织病等。 稽留热 高热持续于39～40℃上下，达数天或数周之久，24小时内体温波动在1℃以内。 在重症监护病房最常见于大叶性肺炎和一些传染病的极期，如伤寒、副伤寒、斑疹伤寒（早期）、恙虫病等。 对于后者来说多见于急诊科以FUO收入的病人，对于该类病人的管理，对原发病的诊断才是最重要的。 再发热 高热期与无热期各持续若干天，周期的互相交替。可见于回归热、鼠咬热等。 间歇热 体温突然上升至39℃以上，常常伴有恶寒或寒战，历时数小时后降至正常，大汗淋漓，过一至数天后体温又突然升高，如此反复发作，此热型在重症监护病房最常见于化脓性局灶性感染。 不规则热 发热持续时间不定，变动无规律，该类发热在重症监护病房较常见于呼吸机相关性肺炎（VAP）、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、亚急性细菌性心内膜炎及风湿热等。 在发热的病因诊断中，重视热型变化远不如重视在发热过程中所伴随的症状和体征重要。因此，在ICU工作的临床医师必须培养认真仔细地观察病情变化的习惯，关注病情瞬间变化的每个细节。只有这样，才能及时判断发热与疾病之间的关系。 体温变化与疾病之间的关系 有效抗生素停用过早，感染死灰复燃。 感染处出现局部脓肿形成，如肺炎合并肺脓肿、胆囊炎合并胆道脓肿等。 合并二重感染，如细菌感染正被控制，由于应用抗生素或病人免疫力受抑发生霉菌感染。 增。 发生新的菌株感染：如第一次感染菌株系革兰阳性菌，新近又感染革兰阴性菌，常见于置入引流管的病人或ICU存在交叉感染。 药物热：常表现为在体温平稳数日后，体温再次上升。由于当前新型抗生素类型的增多和临床医师掌握其应用原则的不规范，病人发生药物热的现象也日益剧 感染持续不退时需考虑 由败血症转为脓毒症 非感染性疾病误诊为感染性疾病 感染微生物对药物不敏感或抗生素应用单 一或抗生素剂量不足 感染基础上合并药物热，或合并二重感染 要警惕是否系中枢性高热 体温在近日内突然骤降或体温不升 疾病本身在接受治疗过程中的应有表现，如大叶性肺炎经抗感染治疗后，大多数病人体温有骤降现象 有脓肿病人经切开彻底引流后 应用非甾体类药物或肾上腺皮质激素 疾病突然加重，使其机体缺乏应有的防御反应 合并休克的存在 测量体温处置冰袋 特定病人发热的观察、判断及处理 重症肺部感染 急性坏死型胰腺炎 胸腹部手术后 各种心脏手术后 意识障碍 合并真菌感染 机械通气期间 重症肺部感染发热 要注意发热与咳嗽、咳痰之间的关系。 每天必须记录痰量和痰的性状，如果发热不退、痰量减少、痰液粘稠，需注意有痰栓形成或造成气道引流不畅。 加强补液以稀释痰液； 调整抗生素类型或剂量； 加强翻身及拍背护理； 严重者可及行纤支镜予以吸痰。 合并邻近器官的积脓，如合并脓胸，心包腔积液。 对重症肺炎合并积液者，应尽可能试行胸腔穿刺取其标本送检，这对判断病人的预后及其治疗极为重要。 一旦脓胸形成应尽可能在短期予以引流，并需局部灌洗。 急性坏死型胰腺炎发热 发热程度往往与本病的严重程度呈正比，只要体温不降，就不能忽视其生命体征的变化和腹部情况。 若体温持续不降，要考虑本病进一步加重而加重急性腹膜炎，也需除外腹膜后或腹腔内有脓肿形成。 极其严重的坏死型胰腺炎亦可表现体温不高，甚至缺乏腹膜刺激征，这种类型的病人极易被临床医师忽视。因此每隔