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医疗机构登记备案项目申请书申请单位章法定代表人章主要负责人登记号医疗机构代码申请日期年月日山东省卫生和计划生育委员会制外出健康体检备案表医疗机构名称医疗机构地址邮政编码联系人联系电话邀请单位名称体检地点体检时间受检人数派出医务人员数附名单体检的项目体检组织单位法人代表责任承诺内容我单位如实提供备案申请材料严格按照上述备案内容开展外出健康体检活动法人签字医疗机构盖章年月日参加外出健康体检的医务人员名单专业姓名技术职称本人签名静脉用药调配中心设置申请表医疗机构名称地址申请部门名称联系人邮政编码联系电
医疗机构登记备案
项目申请书
申请单位： （章）
法定代表人 ： （章）
（主要负责人）
登记号
（医疗机构代码）
申请日期 年 月 日
山东省卫生和计划生育委员会制
外出健康体检备案表
医疗机构名称 医疗机构地址 邮政编码 联系人、联系电话 邀请单位名称 体检地点 体检时间 受检人数 派出医务人员数 （附名单） 体检的项目 体检组织单位法人代表责任承诺内容 1.我单位
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