华北石化“425”氮气窒息亡人事故.pptVIP

华北石化“4.25”氮气窒息亡人事故 塔里木油田石化分公司 二〇一二年一月 华北石化“4.25”氮气窒息亡人事故 事故概况： 2010年4月25日，华北石化公司二联合工区聚丙烯装置T502氮气洗涤塔停工检查时发生一起氮气窒息事故，造成1人死亡。 事故经过： 24日聚丙烯装置正常检修后开工，发现D502出料不畅，计划停工检修；25日10时左右实施系统检查，未发现异常；11时车间主任安排工程师对T502进一步检查，工程师安排班组在T502底部接工业风置换，没有对循环氮气系统采取工艺处置；13时，施工人员拆除T502封头；14时，在未落实受限空间作业安全措施的情况下，工艺技术员虞某进入T502上部采样，导致窒息死亡。 未切断 事故原因分析 直接原因 受限空间T502内氧含量不足，导致塔内作业的虞某氮气窒息死亡。 间接原因： 1)工艺技术员虞某在未办理有效受限空间作业许可的情况下违规实施取样作业。 2)工程师联系施工队伍进行检修工作时，没有下发书面联络单，没有进行安全交底。 3)车间主任、工程师及班组成员没有组织有效的风险辨识，没有实施有效的工艺处置。 事故启示 1、应特别关注临时作业、现场故障处理和非计划停工等“小界面”交接措施落实，尤其是涉及到设备管线打开，确保界面清晰、责任清楚、方案可靠、措施到位、全面受控。 2、高危作业管理过程中，要将履行程序要求作为实施的重点，狠抓执行力。 3、强化过程风险控制，认真开展工作安全分析，特别是作业过程的动态风险管理，在人员、设备、材料、技术标准、工艺参数等发生变化时，应重新进行危害辨识与风险评估并落实措施。 事故启示 4、推行停止作业卡制度，针对53种极有可能导致意外伤害的不安全行为和状态，编制停止作业卡，发挥属地主管应有的权力，鼓励员工主动参与安全管理。 谢 谢 敬请批评指正