慢阻肺的治疗 课件.ppt

一、控制性氧疗 氧疗的目标：PaO28.0kPa(60mmHg)和SaO290% 注意:满意的氧合兼顾避免CO2储留的发生 给氧方式:鼻导管、Venturi面罩、机械通气 给氧30分钟后应复查动脉血气 GOLD 2007 二、支气管扩张剂的治疗 是一类作为COPD症状治疗的主要药物 支气管扩张剂：能通过改善支气管平滑肌的张力而改善通气功能的一类药物 ? 2受体激动剂—— 短效：沙丁胺醇、特布他林 长效：福莫特罗、沙美特罗 抗胆碱能药物—— 短效: 异丙托溴铵( IPratropine) 长效：噻托溴铵(Tiotropium) 茶碱类——舒弗美、喘定 临床常用的支气管扩张剂 　　　COPD加重期,通常选用短效?2-受体激动剂　　　若疗效不显著，则推荐加用抗胆碱能药物　　　在中国,茶碱类药物在临床上应用广泛，　　　严重的COPD加重期，可考虑静脉滴注　　　茶碱类药物，GOLD指南作为二线用药推荐。 GOLD 2006 ?2-受体激动剂 硫酸沙丁胺醇 沙丁胺醇气雾剂（万托林）:一喷/100μg bid 沙丁胺醇雾化用液:10mg/2ml bid or tid 硫酸特布他林雾化液（苏顺）:5mg/2ml bid - qid 福莫特罗干粉剂: 4.5μg-9μg qd 抗胆碱能药物 异丙托溴铵:500μg/2ml,2ml/bid( MDI,雾化溶液) 异丙托溴铵/沙丁胺醇(可比特):500μg/1000μg,bid 噻托溴铵:18μg/吸,qd 茶碱 对于较为严重的COPD加重者,可考虑静脉滴注茶碱类药物. 茶碱类药物血清浓度个体差异较大,治疗窗较窄,因此,检测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免副作用都有重要意义.最佳血清治疗浓度范围为10-20mg/mL（55-110μmol/L） 支气管舒张剂的联合应用 ?2-受体激动剂,抗胆碱能药物,茶碱类药物,由于作用机理不同,药代及药动学特点不同,且分别作用于不同大小的气道,他们之间的联合应用,可获得更大效应的支气管舒张效应,减少不良反应,可同时使用二到三种药物改善气流受限. 三、糖皮质激素治疗 气管舒张剂+口服或静脉用糖皮质激素(甲泼尼龙) 建议口服强的松龙30-40mg/d 疗程7-10天 延长给药时间不能增加疗效,相反会使副作用增加 糖皮质激素治疗 GOLD 2007 四、抗生素治疗 AECOPD抗菌治疗策略 应该符合GOLD的总体治疗原则，体现在: 减少AECOPD的发病次数 延长两次急性发作的间期 迅速改善患者症状,改善肺功能 早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。 GOLD 2007 哪些住院COPD患者需要抗菌药物治疗 近期的研究资料显示COPD急性加重患者痰的脓性程度与痰中细菌量成正相关。 绿色痰（采用色彩标尺）提示高细菌负荷，其敏感性为94%，特异性为77%；提示这些患者对抗生素治疗受益最大。 （色彩标尺） AECOPD患者需要抗生素使用 Anthonisen标准 Ⅰ类患者 同时具有气促加重，咳嗽痰量增加， 脓性痰，推荐使用抗生素 Ⅱ类患者 具有2项表现 如有脓性痰，推荐应用抗生素 如无脓性痰，不推荐应用抗生素 Ⅲ类患者 仅具有1项表现 不推荐应用抗生素 Woodhead,et al.Eur Respir J 2005; 26: 1138–1180 感染绿脓假单胞菌的危险因素 近期住过院 频繁应用抗生素（一年内用过四次）或近3月内用过抗生素 重度COPD（FEV130%） 既往急性加重时曾分离出绿脓假单胞菌或稳定期 有绿脓假单胞菌 GOLD 2007 不典型致病菌的在AECOPD中的作用尚存在争议； 4%-20%的COPD急性加重患者中分离出肺炎支原体，8.9%分离到肺炎衣原体。 病毒感染亦为COPD急性加重的常见因素，研究显示病毒感染率为39%（PCR检测），其中鼻病毒和RSV最常见。 非典型致病原因 分层治疗和经验性初始治疗 AECOPD时病原菌分层 轻度（FEV1） 中度（FEV1） 重度（FEV1） 极重度，频发 ＞80% 50%－80% 30% －50% ＜30% 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡它莫拉氏菌 G-肠杆菌科 MRSA 绿脓假单胞菌 GOLD 2007 COPD患者急性加重期病原菌分层 分组 定义 病原微生物 A 轻度COPD 流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡他莫拉氏菌，肺炎衣原体，肺炎支原体 B 没有绿脓假单胞菌感染高危因素中-重度COPD A组+肠杆菌科，肺炎克雷伯杆菌，大肠杆菌，变形杆菌，